来自:中国糖尿病资讯网 编辑:zhaochun|点击数:|2011-10-09
中华心血管病学会、中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组(按姓氏笔划排序)
方 圻 宁田海 叶 平 陈在嘉 吴 宁
陆宗良 李健斋 周北凡 赵 冬 赵水平
武阳丰 诸骏仁 胡大一 龚兰生 高润霖
徐成斌 姜永茂 游 凯
中华医学会糖尿病学分会 项坤三 贾伟平 陈家伦
中华医学会内分泌学分会 李光伟 曾正陪 潘长玉
中华医学会医学检验学分会 鄢盛恺 陈文祥 潘伯申
目 录
2006成人血脂异常防治指南的产生
新指南的要点
新指南的依据
难点解析
血脂异常防治指南的产生背景
动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高
血脂异常控制状况都远没有达到要求
–血脂控制的达标率只有26.5%,
–冠心病患者的达标率仅16.6%
中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群
制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟
1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》 。
1998年对心血管病专科医院,省部级医院,地县区级医院和乡村医院或卫生所1573名医务人员进行调查,结果显示,对血脂合适范围的回答正确率仅30.3-52.4%,对开始膳食治疗的血脂水平的回答正确率仅12%-13%,对开始药物治疗的血脂水平和血脂控制目标的回答正确率不及1/4。
2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高血清胆固醇血症患者的调查显示:按照《血脂异常防治建议》的标准血脂控制的达标率只有26.5%, 其中冠心病患者的达标率仅16.6%。以上数据提示,目前无论医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到《血脂异常防治建议》的要求,这种状况和近年来血脂水平和异常率节节升高的形势成为鲜明对比。
新指南的要点
血脂异常防治指南的检测
血脂分层切点
血脂异常危险分层方案
开始治疗标准值及治疗目标值
检测项目
基本检测项目:TC,TG,HDL-C,LDL-C。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体,都应进行这四项检测。
其他检测项目:非HDL-C、小而密的LDL、脂蛋白(a)、载脂蛋白AI、载脂蛋白B。
血脂异常的检出
建议一般人群进行健康体检(包括血脂测定),应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群。
20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。
缺血性心血管病及其高危人群,应每3-6个月测定血脂。
因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。
血脂检查的重点人群
已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;
有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;
有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发病或早病死者;
有皮肤黄色瘤者;
有家族性高脂血症者
其他可考虑作为血脂检查的对象:
40岁以上男性;
绝经期后女性。
血脂分层切点建议
血脂项目 (mg/dL)
TC LDL-C HDL-C TG
合适范围 <200 <130 <150
边缘升高 200-239 130-159 150-199
升 高 >240 >160 >60 >200
减 低 <40
血脂分层切点比较(中国)
血脂项目 (mg/dL)
TC LDL-C HDL-C TG
合适范围 <200 <120 >40 ≤150
<200 <120 >60 <150
正 常 >40
边缘升高 201-219 120-139
201-239 120-159 150-199
升 高 >220 >140 >150
>240 >160 >200
减 低 <35
<40
(1997,2005)
血脂分层切点比较
血脂项目 (mg/dL)
TC LDL-C HDL-C TG
合适范围 <200 <120 >60 £150
<200 <100 >60 <150
正 常 100-129 >40
边缘升高 201-239 120-159
201-239 130-159 150-199
升 高 >240 >160 >200
>240 160-189 >200
减 低 <40
<40
极 高 >190
(中国、美国)
心血管病综合危险的定义
危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,称之为多重危险因素的综合危险
用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险
“综合危险”的含义
指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和。
指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和。
根据危险分层个体化调脂是基本原则
根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则
个体化调脂的基本概念
建议按照
有无冠心病及其等危症
有无高血压
其他心血管危险因素的多少
结合血脂水平
综合评估心血管病的发病危险将人群进行危险性高低分类用于指导临床开展血脂异常的干预。
心血管病主要危险因素
高血压(BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗)
吸烟
肥胖(BMI≥28Kg/m2)或中心性肥胖(腰围:男性≥95cm,女性≥90cm)
低高密度脂蛋白胆固醇血症(HDL-C<40mg/dl)
早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发生心肌梗死时<55岁,一级女性亲属发病时<65岁)
年龄(男性≥45岁,女性≥55岁)
男性
血脂异常危险分层 危险分层
TC200-239mg/dl或LDL-C120-159mg/dl
TC³240mg/dl或LDL-C ³160mg/dl
无高血压且其他危险因素*数<3
低危(<2.5%)
低危(<5%)
高血压,或其他危险因素数≥3
低危(<5%)
中危(5-10%)
高血压且其他危险因素*数≥1中危(5-10%)
高危(10-15%)
冠心病及其等危症
高危(>10%)
极高危(>15%)
危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖
危险:括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险
极高危仅包括:心血管疾病+(1)急性冠脉综合征病人、(2)糖尿病
冠心病的分类及危险分层
极高危:急性冠脉综合症
–不稳定性心绞痛
–急性心肌梗死
高危:稳定型冠心病
–稳定性心绞痛
–陈旧性心肌梗死
–有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血
–冠脉介入及冠脉手术后患者。
冠心病等危症
非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者等同,新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%。
有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化包括:缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等。
糖尿病
BP≥140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≥3项缺血性心血管病危险因素者。
血脂异常的治疗原则
最主要目的是为防治冠心病
应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平,进行全面评价,以决定治疗措施及血脂的目标水平
无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。
需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。
将降低LDL-C作为首要目标
开始治疗标准值及治疗目标值
危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标(mg)
低危:(10年危险性<5%)TC≥240
LDL-C≥160TC≥270
LDL-C≥190TC<240
LDL-C<160
中危:(10年危险性5%-10%)TC≥200
LDL-C≥130TC≥240
LDL-C≥160TC<200
LDL-C<130
高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC≥160
LDL-C≥100TC≥160
LDL-C≥100TC<160
LDL-C<100
他汀类药物临床应用注意事项
肝脏转氨酶升高
肌病:
–不同他汀的肌肉不适发生率不同
–肌痛表现为肌肉疼痛或无力,不伴肌酸激酶(CK)升高。
–肌炎有肌肉症状,并伴CK升高。最常发生于合并多种疾病和/或使用多种药物治疗的患者。当使用大剂量他汀或与其他药物合用时,包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类,肌炎的发生率增加。
–横纹肌溶解是指有肌肉症状,伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高,常有褐色尿和肌红蛋白尿。
要点
•2006成人血脂异常防治指南的产生
•新指南的要点
•新指南的特色
与ATPIII对比中国指南特色之处
高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl
极高危时可选择目标为<80mg/dl
极高危仅包括心血管疾病+1)急性冠脉综合征病人或心血管疾病+ 2)糖尿病
治疗中需充分关注药物的安全性
为什么高危患者的LDL-C目标定为<100mg/dl
他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定
强化降脂的一项探索性研究TNT(治疗达新目标)
TNT研究主要结果
10mg阿托伐他汀 80mg阿托伐他汀 P值
主要心血管事件 10.9%(155) 8.7%(121) 0.0002
冠心病死亡 2.5%(127) 2.0%(101) 0.09
总死亡 5.6%(127) 5.5%(158) 0.92
治疗达新目标(Treat to New Target , TNT)试验共 纳入10 001例患者,患者在应用10mg阿托伐他汀治疗8周的开放标签试用期后,平均LDL胆固醇水平已达到130mg/dl以下的患者被随机分配接受每天10mg(n=5006)或80mg(n=4995)阿托伐他汀的治疗,患者随访达4.9年。结果显示 :阿托伐他汀80mg剂量组相对于10mg治疗组绝对危险降低了2.2%,相对危险降低了22%(P=0.0002),但没有显示对总死亡率有益处, 此外肝酶异常增加6 倍。 试验中出现了5例横纹肌溶解(其中高剂量组2例)。另外对于80mg 的阿托伐他汀的安全性及是否适用于临床实践亦引发人们的思考。
研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异,阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31;例,第一死亡原因是癌症(1.5%vs1.7%)。
TNT研究的安全性结果中,高剂量阿托伐他汀(80mg)组的肝酶异常增加了6倍,不良事件和停药的发生率也明显增加。
治疗相关的不良事件在阿拓伐他汀80mg组为8.1%,10mg组为5.8%(P < 0.001)。治疗相关肌痛发生率在2组间无显著区别。总计超过10000例的纳入研究人群中,共报告了5例非药物相关性横纹肌溶解症(10mg组3例,80mg组2例)。肝酶升高比例(AST/ALT) 80mg组较10mg组显著增高(1.2% vs 0.2%, P < 0.001),但2组升高比例均较预计值低。停药患者两组分别为7.2%和5.3%。
IDEAL试验主要终点:强化降脂不能带来更高临床获益
主要冠脉事件P=0.07(主要冠脉事件在阿托伐他汀组为9.3%,辛伐他汀组为10.4%)。
IDEAL试验严重不良反应
两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而发生永久停药的情况1.0%vs0.1%。
虽然两组严重不良反应发生率为差异,但阿托伐他汀组因副反应而有而永久停药的发生率更高。
和肌痛情况类似,阿托伐他汀组个肝酶升高的发生率也更频繁。
为什么将极高危目标定为<80mg/dl。
最近临床试验表明降至<70mg/dl是不现实的目标。
总结:
根据危险分层确定治疗目标
个体化调脂:结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物
密切监测不良反应
不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。
版权所有:《中国糖尿病杂志》社 主管单位:中华人民共和国教育部 主办单位:北京大学
地址:北京市西城区大红罗厂街1号 邮编:100034 电话(传真):010-88505683
中国糖尿病杂志社版权所 京ICP备11029051号-1 Powered by JiuduCMS 技术支持:九度创想