(二)代谢综合征

1.代谢综合征的脂质代谢紊乱：代谢综合征的血脂异常表现为TG水平高、HDL-C水平低、sLDL增多。代谢综合征患者肥胖呈内脏型，内脏脂肪细胞的代谢比皮下脂肪活跃。脂肪细胞释放游离脂肪酸增多。FFA为TG的合成原料，肝内对VLDL、apo B100等富含TG的脂蛋白合成增加而清除减弱。血循环中TG增高。许多非脂肪组织器官如肝脏、骨胳肌、胰腺等出现TG沉积，从而引起肝脏及外周组织的胰岛素抵抗。

2.代谢综合征的治疗：防治代谢综合征的主要目标是预防临床心血管病以及2型糖尿病的发病，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式治疗是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如不够，再用针对个别危险因素异常的药物治疗。

代谢综合征时调脂的目标是较为一致的，即TG<1.70mmol/L(l5Omg/dl)、HDL-C≥l.04mmol/L(40mg/dl)。具体如下:

1)基本危险因素的治疗：长期预防心血管病与防治糖尿病。(1)腹部肥胖：通过生活方式改变使体力活动增加和限制摄入饮食的热卡量，使体重在1年内减轻7%～10%，争取达到BMI和腰围正常化。(2)体力活动：推荐规则的中等强度体力活动。每周5-7天有每天30～6Omin步行以上轻或中等强度运动。对有心血管病者，在危险评估和运动试验后指导其运动量。(3)控制饮食：推荐饮食中饱和脂肪<7%总热卡，胆固醇<200mg/d，总脂肪占25%～35%总热卡。饮食调整中除热量摄入限制外，要多食全谷类及纤维素食品。根据标准体重及平时体力活动情况将热卡限制在一定范围内。保持饮食中的碳水化合物(55%～65%)、脂肪(20%～30%)、蛋白质(15%左右)的合理比例。对于TG水平特别高者应将碳水化合物的比例进一步减少，增加蛋白质的比例。

2)血脂异常的治疗：按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。(1)低度危险：坚持TLC。如仍LDL-C≥4.92mmol/L(l9Omg/dl),加用药物治疗，LDL-C4.14～4.92mmol/L(160-189mg/dl)者，根据临床考虑是否加用药物治疗。治疗目标为LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dl)。(2)中度危险：基线LDL-C≥3.37mmnol/L(130mg/dl)者给予TLC,必要时加用药物治疗;如LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl), TLC同时加用药物治疗。基线LDL-C2.59～3.34mmol/L (100～129mg/dl)而主要危险因素控制不好者，可考虑启用降脂治疗。治疗目标为(3.37mmol/L(130mgdl)。(3)高危患者晑TLC加降LDL-C药物。基线LDL-C妄2.59mmnol/L(1OOmg/dl)者即用降脂药物;己治疗而LDL-C仍≥2.59mmol/L(lOOmg/dl)者，加强降LDL-C治疗。基线LDL-C(2.59mmol/L(lOOmg/dl)者，按临床判断用药。治疗目标为(2.59mmol/L(lOOmg/dl)，如属于极高危，治疗目标为(2.07mmol/L(80mg/dl)。(4)非HDL-C升高者：对高危患者，或是积极降脂并使LDL-C已达标，但非HDL-C仍高者，加用贝特类(非诺贝特优先)或烟酸。如TG≥5.65mmol/L (5OOmg/dl)应及早启用贝特类或烟酸治疗。(5)HDL-C低者：强化TLC，减低体重，增加体力活动。

3)高血压的治疗：血压≥140/9OmmHg的非糖尿病患者，用降压药使血压达到140/9OmmHg以下;血压≥130/80mmHg的糖尿病患者用降压药使血压达到130/8OmmHg以下。在降压治疗的同时要强调TLC的重要性。

4)高血糖的治疗：对血糖调节异常者，可采取饮食控制、增加体力活动、减低体重，使血糖恢复正常;已有糖尿病者，在生活方式的干预下，加用降糖药物，使糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%。在此，可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性利于调脂的药物如:(1)噻唑烷二酮类药(thiazolidinediones):该类药物可激活细胞内过氧化酶增殖体激活体﹣γ(PPAR﹣γ)，从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体4和1的作用而改善骨胳肌和脂肪组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。研究证实该类药物能降低游离脂肪酸、LDL-C、TC，增大LDL体积，升高HDL-C。(2)二甲双胍：能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，还有降低游离脂肪酸、LDL-C、TG，升高HDL-C的作用;此外，尚可显著降低体重。

5)促栓状态：高危患者启用低剂量阿司匹林，己有粥样硬化心血管病而对阿司匹林禁忌者用氯吡格雷。中度高危者考虑低剂量阿司匹林预防。

6)促炎状态：生活方式治疗。

(三)其他

1.急性冠状动脉综合征时的降脂治疗：因急性冠状动脉综合征或行PCI收住院治疗的患者，应在住院后立即或24h内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。急性冠状动脉综合征属于极高危，无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，郡应尽早给予他汀类药物治疗。原已服用降脂药物者，发生急性冠状动脉综合征时不必中止降脂治疗，除非出现禁忌证。急性冠状动脉综合征时，他汀类药物的剂量可以较大，如无安全性方面的不利因素，可使LDL-C降至<2.07mmol/L(80mg/dl)或在原有基线上降低40%以上。在住院期间开始药物治疗有明显的益处：调动患者坚持降脂治疗的积极性，使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。

2.重度的高胆固醇血症：如空腹血清TC≥7.76mmol/L(30Omg/dl)或LDL-C≥5.18mmol/L(2OOmg/dl)，常见于明显基因异常者，如单基因型家族性高肥固醇血症(FH)、家族性载脂蛋白B缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。对于这些情况，无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。对于FH患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者，也可考虑联合用药措施，如他汀类药物加普罗布考、胆酸螯合剂、依折麦布、烟酸、贝特类等，以达到治疗的目标值。

3.中度以上的高甘油三酯血症：大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，TG升高是冠心病的独立危险因素。在临床实践中，TG升高最常见于代谢综合征患者。部分富含TG的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白(即部分降解的VLDL)。

对于TG升高治疗的策略取决TG升高原因和严重程度。为了防治冠心病，对于临界或轻中度高甘油三酯血症者，首要目标仍是降低LDL-C，并使其达到目标值。TG水平在1.70～2.26mmol/L(l50～199mg/dl)者，主要采取非药物治疗措施，减轻体重，增加体力活动。如TG水平在2.26～5.65mmoyL(200～499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L(5O0mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。

4.低高密度脂蛋白血症：对于冠心病患者或心血管疾病高危人群，在常规进行血脂检测时应包括HDL-C的测定。这不仅有助于分析个体发生冠状动脉事件的危险性，而且有益于制定心血管病防治的具体措施。推荐HDL-C

下列措施对升高HDL-C具有非常重要的作用：(1)减轻体重。肥胖常伴有血清HDL-C水平降低。弗莱明汉子代研究资料表明，8年期间体重每增加2.25kg，血清HDL-C水平即下降5%。临床试验已显示，减轻体重明显升高HDL-C。(2)适量运动。弗莱明汉的研究表明，即使是轻微运动亦有升高血清HDL-C水平的效应。每周运动lh以上者比运动少于lh者的血清HDL-C浓度高0.15～0.2lmmol/L(6～8mg/dl)。(3)戒烟。多数研究资料显示，吸烟者比不吸烟者的血浆浓度低于0.08～0.13mmol/L(3～5mg/dl)。有人认为可能还低估了吸烟的影响，因为吸烟与饮酒常常相伴随，而饮酒与血清HDL-C水平正相关。(4)适量饮酒。适度饮酒可升高HDL-C，但这取决于肝脏能正常合成HDL。长期大量饮酒可损害肝脏功能，反而会造成血清HDL-C水平下降。少量长期饮酒者，血清HDL-C水平相对较高，患冠心病的危险性也低于不饮酒者。

5.混合型血脂异常的治疗：混合型血脂异常[高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症和(或)低高密度脂蛋白血症]和严重的高低密度脂蛋白血症是常见的血脂异常类型，治疗上使用一种降脂药难以使血脂水平满意达标，常需要联合作用机制不同的降脂药物。联合降脂药物治疗具有如下优点:(1)相当一部分患者使用单一降脂药物不能达标时，联合用药可提高血脂水平的达标率。(2)联合用药充分发挥药物互补协同作用，有利于全面调整血脂异常。(3)避免增大一种药物剂量而产生不良反应。因此，在以他汀类药物作为大多数血脂异常患者的首选治疗药物的基础上，联合另一种降脂药以全面改善血脂异常，或增强安全性，旨在进一步降低心血管病的危险。

高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者，LDL-C水平达标是首要的治疗目标，然后根据TG水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标，然后加用另一种降脂药以降低TG。如LDL-C已降至其目标水平，但TG水平>5.65mmol/L(500mg/dl)，通常需要小心加用一种烟酸或贝特以尽快降低TG。如患者血清TG水平>2.26mmol/L(2OOmg/dl)，但<3.39mmol/L(30Omg/dl)，可鼓励患者积极控制饮食，增加体力活动以及减轻体重等，或增加他汀类药物剂量以进一步降低LDL-C水平，可使非HDL-C达标。一般来说，混合型血脂异常患者，如果TG水平>2.26mmol/L(2OOmg/dl)但<4.57mmol/L(400mg/dl)时，首先使用他汀类药物，可使TG水平约降低30%，在LDL-C达标后再根据血脂指标的变化选择单药治疗或联合药物治疗。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类药物或他汀类与烟酸类药物。

高LDL-C伴显著低HDL-C患者，LDL-C仍为达标的首要目标，在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主，必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类，特别是存在代谢综合征时。

他汀类与贝特类或烟酸类药物合用有增加肌病的危险，应特别汪意安全性。他汀类与贝特类药物合用以非诺贝特为首选，以小剂量开始，在安全性监测下逐步调整剂量。

6.老年人血脂异常的治疗：PROSPER研究与其他大规模的临床试验证实，调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗。由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般成年人，其调脂治疗的收益可能较好。在肝肾功能正常的老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之有不同程度的肝肾功能减退及药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。在出现肌无力、肌痛等症状时需与老年性骨、关节和肌肉疾病鉴别，及时复查血清CK水平。

中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会的组织与人员

中华医学会心血管病学分会：

方 圻 诸骏仁 高润霖 胡大一 周北凡 武阳丰 赵 冬 赵水平 游 凯

陆宗良 叶 平 李建斋 吴 宁 陈在嘉 龚兰生 徐成斌 姜永茂 宁田海

中华医学会糖尿病学分会：

项坤三 贾伟平 潘长玉 杨文英 翁建平 纪立农 陆菊明

中华医学会内分泌学分会：

李光伟 曾正陪 陈家伦 高 妍 宁 光 滕卫平

中华医学会检验分会：

鄢盛恺 陈文祥 叶 平 李建斋

卫生部心血管病防治研究中心血脂异常防治委员会：

诸骏仁 高润霖 胡大一 冯建章 胡盛寿 杨跃进 葛均波 霍 勇 马 虹

沈卫峰 陈纪林 吴 宁 曾定尹 吴学思 贾国良 黄德嘉 徐成斌 陈在嘉

陆宗良 周北凡 武阳丰 陈保生 叶 平 潘长玉 陈文祥 赵 冬 赵水平

陆国平 严晓伟 游 凯 鄢盛恺 李建军 李小鹰 李 勇 李 莹 杨晓光

頊志敏

指南制订编写组成员：

诸骏仁 周北凡 武阳丰 赵 冬 赵水平 叶 平 陆宗良 游 凯 陆国平

项坤三 贾伟平 李光伟 鄢盛恺 陈文祥