降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据

从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生的危险性可降低2%。随着循证医学的概念兴起，临床试验成为评价各种干预措施的主要方法，其结果为临床实践提供科学的证据。在调脂防治动脉粥样硬化和冠心病方面，最初采取饮食治疗试验，取得一定效果，随着调脂药物的开发，调脂的能力加强，迄今已有一系列临床试验完成。这些试验针对不同的对象，采用不同的措施和研究方案，其证据足以指导临床，根据患者的危险程度、血脂水平、临床表现来决定何时开始、用何种治疗(饮食、药物)、要求达到何种血脂水平，由此构成临床指南的基础。以下简要介绍有重大影响的降脂临床试验。

一、降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据

(一)饮食治疗试验

1.洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles veterans study，LAVS)：846例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。干预组424例，均限制脂肪供应，饮食胆固醇摄入量只为对照组的一半，且2/3的动物脂肪均为不饱和脂肪酸构成。随访8.5年。结果表明，干预组血TC平均下降13%，动脉粥样硬化发生率降低31.3%(P<0.05)。死于动脉粥样硬化疾病的危险性降低31.4%(P<0.05)。结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平，并有助于预防冠心病。

2.奥斯陆一级预防试验(Oslo primary prevention trial)：1232例男性高胆固醇血症患者，年龄为40～49岁，具有冠心病的其他高危因素，但无冠心病的临床证据。其血TC达7.5～9.8mmol/L(290～380mg/dl)，平均8.5mmol/L(329mg/dl)。通过减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入，604例属饮食干预组，另628例为不干预组。追踪观察5年。结果表明，5年后平均血TC较对照组下降13%，TG下降20%～25%，HDL-C平均上升15%。干预组总的心血管事件发作次数(冠心病事件与卒中)较对照组降低43.6%(P<0.05)，心血管死亡率降低46.7%，总死亡例数亦减少33.3%。结论：饮食治疗能降低血浆胆固醇，并可明显降低心血管病的死亡率。

3.多危险因素干预试验(multiple risk factor intervention trial,MRFIT) ：12 866例35～57岁的美国男性高血脂患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟等3项危险因素。干预组主要限制食物中饱和脂肪酸含量，增加多不饱和脂肪酸摄取，劝其改变生活方式。观察期平均7年。结果表明，第6年血TC平均下降12.1mg/dl，舒张压下降10.5mmHg，吸烟减少50%。结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低40%。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。

4.WHO欧洲协作研究(WHO European collaborative trial)：受试者为60 881例比利时、意大利、波兰与美国的40～59岁的男性。干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年。结果显示，干预组的冠心病发生率较对照组减少10.2%，致命的心肌梗死减少6.9%，而非致命性的心肌梗死则减少14.8%。总死亡率下降5.3%。通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。

(二)药物降脂临床试验

1.血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRC-CPPT)：3806例35～59岁的男性原发性高胆固醇血症患者，血TC≥6.97mmol/L(269mg/dl)和LDL-C≥4.95mmol/L(l9lmg/dl)。治疗组开始服用考来烯胺24g/d，平均随访7.4年。治疗组的冠心病死亡危险性减少24%(P<0.001)，非致死性急性心肌梗死危险性下降19%(P<0.001)。治疗组心绞痛与CABG以及运动试验阳性者较对照组分别减低20%、21%与25%(P<0.001)。长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病发生的危险性。研究证实血TC水平下降10%，冠心病发生的危险性降低20%，从而确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的“1:2规律”。

2.赫尔辛基心脏研究(Helsinki heart study,HHS)：4081例40～55岁男性，无冠心病临床症状或心电图ST-T异常改变，连续2次血脂检查证实血浆非HDL-C大于或等于5.18mmol/L。随机给吉非贝齐胶囊60Omg或安慰剂2次/d;5年后治疗组血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，总心血管事件发生率降低34.0%，致命性心肌梗死降低25.6%，非致命性心肌梗死降低37.0%，但不影响总死亡率。

3.西苏格兰冠心病预防研究(West of Scotland coronary prevention study,WOSCOPS)：6595例高胆醇血症男性患者，年龄45～64岁;无心肌梗死或其他严重疾病史，无严重心电图异常。该组患者的平均血TC为7.04mmol/L(272mg/dl),LDL-C为4.97mmol/L(192mg/dl)。治疗组接受普伐他汀4Omg，每晚1次。平均随访4.9年。治疗组冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危险度相对减低31%，其中明确的冠心病死亡降低28%，所有冠心病死亡率降低32%(P=0.033)，且治疗组非冠状动脉疾病事件的死亡率并不增高，各种原因的总死亡率降低22%。在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。

4.空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS)：5608例45～73岁男性和997例55～73岁女性，血浆TC 4.71～6.8lmmol/L(182～262mg/dl)，LDL-C3.4～4.9mmol/L(132～19Omg/dl),TG<4.5Ommol/L(399mg/dl)。随机给予安慰剂或洛伐他汀20mg/d，若LDL-C>2.8Ommol/L，增加剂量至40mg/d。追踪观察平均5.2年。洛伐他汀治疗使一级终点(心肌梗死、不稳定性心绞痛和心脏猝死)相对危险性下降37%;心肌梗死的相对危险性下降40%;不稳定性心绞痛的相对危险性下降32%;使需接受冠状动脉再通术的相对危险性下降63%。两组间总死亡率莉肿瘤发生率无差别。因药物不良反应而停药者在治疗组为13.6%，安慰剂组为13.8%。结论：对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者，洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。

5.日本成人高胆固醇处理一级预防研究(Management of Elevated cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese Group,MEGA)：8214名40～70岁男性(占32%)和绝经期至70岁女性(占68%)，血TC5.70～6.9mmol/L(220～270mg/dl)、LDL-C平均4.07mmol/L(157mg/dl)、TG平均1.42mmol/L(127mg/dl)、HDL-C平均1.5Ommol/L(58mg/dl)的无冠心病者，随机单次给予美国国家胆固醇教育计划(NCEP)第一期饮食(对照组)或NCEP第一期饮食加普伐他汀10～20mg(他汀组)，平均随访5.3年。他汀组TC降低11.5%，对照组降低2.1%;他汀组LDL-C降低18.0%，对照组降低3.2%;他汀组TG降低8.1%，对照组降低2.5%;他汀组HDL-C升高5.8%，对照组升高3.2%。他汀组与对照组比，冠心病事件减少33%，总心血管事件减少26.0%(P=0.01)。两组不良反应相似。结论：轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。

二、降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据

(一)对稳定性冠心病的试验

1.北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian simvastatin survival study,4S)：4444例35～70岁的冠心病患者，随机给予辛伐他汀20～40mg/d或安慰剂，平均随访5.4年(4.9～6.3年)。结果为辛伐他汀治疗使TC、LDL-C与TG分别平均下降25%、35%与10%，HDL-C上升8%，冠心病死亡相对危险减少42%，总死亡相对危险减少30%。结论：对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗，能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。

2.胆固醇和冠心病复发事件试验(cholesterol and recurrent events,CARE)：4159例(男3583例，女576例)有心肌梗死史的冠心病患者，随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比，普伐他汀组LDL-C水平降低28%，TC降低20%，HDL-C升高5%，TG降低14%，致死性冠心病与再发生心肌梗死降低24%，脑血管意外事件减少31%，而非心血管病事件、总死亡率两组差异无统计学意义。结论：对TC<6.22mmol/L(240mg/dl)的心肌梗死患者进行降脂治疗可显著减少冠心病事件的发生率和死亡率。

3.普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(long-term intervention with pravastatin in ischaemic disease，LTPID)： 9014例(男7458例，女1556例)原有心肌梗死或不稳定性心绞痛史的冠心病患者。随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，随访6.1年。结果显示与安慰剂组相比，普伐他汀组LDL-C水平降低25%，TC降低18%，HDL-C升高5%，TG降低11%，冠心病死亡率降低24%，各种原因死亡的危险性降低22%，脑血管意外事件减少19%，两组间总死亡率有显著性差异而非心血管病事件无显著性差异。结论:在胆固醇水平很大不同的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中，降胆固醇治疗可使各种冠心病的有关事件的发生率明显减少。

4.心脏保护研究(heart protection study，HPS)： 20536例发生心血管事件的高危成年人，血清TC≥3.50mmol/L(135mg/dl)。随机给予40mg/d辛伐他汀或安慰剂。平均随访5年。结果显示与安慰剂组比较，辛伐他汀组全因死亡相对危险降低13%，重大血管事件减少24%，冠心病死亡率降低18%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡减少27%，脑卒中减少25%，血运重建术需求减少24%，肌病、癌症发病率或因其他非心血管病住院均无明显增多。结论：对心血管高危险人群，TC>3.5Ommol/L(135mg/dl)者长期降低胆固醇治疗可获显著临床益处。

5.美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(Veterans Administration HDL-cholesterol intervention trial,VA-HIT)： 2531例以低HDL-C水平为主要血脂异常的平均年龄64岁男性冠心病患者，随机给予吉非贝齐(12OOmg/d)或安慰剂，随访5年。结果表明，与对照组比较，吉非贝齐使TG降低31%,HDL-C升高6%,LDL-C无明显变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22%，卒中发生的危险性也下降，死亡的危险性下降但无统计学意义;自杀、癌症死亡的危险性末增加。

6.阿托伐他汀与血管重建术比较研究(atovastatin versus revascularization treatment investigator，AVERT)： 314例平均年龄58岁，无症状或轻至中度心绞痛，血浆LDL-C≥2.98mmol/L(ll5mg/dl)，经冠状动脉造影证实存在至少一支主要冠状动脉狭窄适合进行PCI的冠心病患者。随机接受PCI或给阿托伐他汀80mg/d降脂治疗，随访18个月后。结果介入治疗组37例(21%)患者发生缺血性事件，药物组仅22例(13%)，两组相比药物治疗组心肌缺血事件发生危险性降低36%(P=0.048)。还观察到药物治疗组发生第一次缺血性事件的时间较介入治疗组晚。结论：对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生，积极的降脂治疗至少与介入治疗同样有效。

7.治疗达新目标试验(treat to new target，TNT)： 10 001例稳定性冠心病患者，血清LDL-C<2.59mmol/L(1OOmg/dl)。随机分入阿托伐他汀lOmg/d或80mg/d治疗组，平均随访4.9年。与一般剂量组比，大剂量组主要心血管事件(包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致命及非致命性脑卒中)的相对危险降低22%。

8.积极降脂减少终点事件(the incremental decrease in endpoints through aggressive lipid lowering trial，IDEAL)：8888例心肌梗死患者随机分入强化组(给予阿托伐他汀80mg/d)或标准组(给予辛伐他汀20～40mg/d)，平均随访4.8年。治疗后LDL-C水平强化组为2.1Ommol/L(81mg/dl)，标准组为2.69mmol/L(104mg/dl)。主要冠状动脉事件强化组发生率9.3%，标准组为10.4%，强化组较标准组有下降趋势，但无统计学意义(P<0.07);其他次要终点如非致死性心肌梗死，强化组发生6.0%，标准组为7.2%，差异有统计学意义(P=0.02);主要心血管事件强化组有533例，标准组有608例(P=0.02);任何冠状动脉事件强化组有898例，标准组有1058例(P<0.001)。肝脏血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率，强化组高于标准组(0.97%比0.11%和1.0%比0.1%)。结论提示：强化降脂有益，但应注意安全性。

9.中国冠心病二级预防研究(China coronary secondary prevention study，CCSPS)：4870例(男性3986例，女性884例)有急性心肌梗死史的中国患者，年龄18-75岁，血清TC水平4.40～6.48mmol/L(l70～2lOmg/dl),平均5.37mmol/L。随机服用血脂康0.6g或安慰剂每天2次，平均随访4年。结果表明：与安慰剂组比较，血脂康组冠心病死亡与非致死性心肌梗死的发生率降低45%，各种原因的总死亡降低33%，肿瘤死亡降低55%，PCI和(或)CABG的需求减少33%，不良事件未见增加。研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。

(二)对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据

1.积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(myocardial ischemia reduction with aggressive cholesterol lOwering，MIRACL)：3086例不稳定性心绞痛或无ST段抬高的急性心肌梗死住院患者。于住院96h内随机分为阿托伐他汀(80mg/d)治疗组和安慰剂组。平均观察16周。结果为主要联合终点(死亡、非致死性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗率)发生的危险性，阿托伐他汀组(14.8%)比对照组(17.4%)降低16%(P=0.048)。研究表明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。

2.普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染一心肌梗死溶栓22(pravastatin or atorvaststin evaluation and infection一thrombolysis in myocardial infarction 22，PROVE-IT 22)： 4162例急性冠状动脉综合征患者。随机分入常规降脂组(普伐他汀40mg/d)或强化降脂治疗组(阿托伐他汀80mg/d)，平均随访24个月。结果表明，与常规降脂组比，强化降脂组的复合终点(各种原因死亡、心肌梗死、需要再住院的确诊不稳定性心绞痛、随机后30天血运重建和脑卒中)降低16%。

3.A到Z试验(A to Z study)：该试验的Z阶段为降脂治疗试验，目的为比较他汀早期积极治疗与延迟一般治疗对急性冠状动脉综合征的结果。4497例急性冠状动脉综合征患者，血TC<6.22mmol/L(240mg/dl)，随机双盲分入：(1)积极组(2265例)，给辛伐他汀40mg/d，1个月后增至80mg/d;(2)一般组(2232例)，先给予安慰剂4个月，再给予辛伐他汀20mg/d，随访2年。治疗中LDL-C水平在一般组服安慰剂时为3.16mmol/L(122mg/dl)，服辛伐他汀20mg/d后为1.99mmol/L(77mg/dl);而在积极组中服辛伐他汀40mg/d后为1.76mmol/L(68mg/dl)，8Omg/d后为1.63mmol/L(63mg/dl)。积极组与一般组相比，复合终点事件(心血管死亡、非致死心梗、急性冠状动脉综合征、卒中)的发生率为14.4%比16.7%(P=0.14)，心血管死亡率为4.1%比5.4%(P=0.05);治疗的前4个月两组无差异，治疗4个月后积极组优于一般组(P=0.02)。肌病的发生：辛伐他汀80mg/d时9例，其中3例有横纹肌溶解;20～40mg/d时0例，安慰剂时1例。结论：早期积极他汀类药物治疗趋向于有益，但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗，肌病的发生有所增多。

(三)特殊人群的降脂临床试验

1.老年人群的降脂试验：危险老人服普伐他汀的前瞻研究(Prospective study of pravastatin in the elderly at risk, PROSPER)：5804例(男性2804例，女性3000例)年龄70～82岁有血管病史或心血管病危险因子的老年患者，随机给予普伐他汀40mg/d或安慰剂，平均随访3.2年。结果显示与安慰剂比较，普伐他汀组LDL-C降低34%，复合临床终点事件降低15%，非致命性心肌梗死和冠心病死亡降低19%，卒中或全因死亡无差异。结论：对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。

2.PCI后的降脂治疗：氟伐他汀干预预防研究(lescol intervention prevention study,LlPS)：1677例已接受PCI治疗的冠心病者。随机给予氟伐他汀80mg/d或安慰剂，随访3年。结果氟伐他汀组平均LDL-C降至2.5gmmol/L(l00mg/dl)，而对照组为3.39mmol/L(13Omg/dl)。与安慰剂组比，氟伐他汀组主要心脏不良事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死、CABG、再次PCI)发生的危险性降低22%。结论：对于已接受PCI的患者，积极服用他汀类进行降脂治疗，可明显降低心血管事件发生的危险。

3.糖尿病降脂试验：协作阿托伐他汀糖尿病研究(collaborative atorvastatin diabetes study,CARDS)：2838例40～75岁2型糖尿病患者，至少还有高血压、视网膜病变、蛋白尿、吸烟之一危险因素，LDL-C<4.14mmol/L(140mg/dl),TG<6.78mmol/L(6OOmg/dl)，随机双盲给阿托伐他汀lOmg/d或安慰剂，随访4年。结果治疗组TC和LDL-C水平各下降26%和40%，重要心血管事件减少37%，卒中减少48%，差异均有统计学意义，总死亡率减少27%。耐受良好。结论：阿托伐他汀治疗糖尿病有益。糖尿病粥样硬化干预试验(diabetes atherosclerosis intervention study,DAIS)：418例糖尿病患者轻度血脂升高[平均TG2.42mmol/L(214mg/dl)，LDL-C3.44mmol/L(133mg/dl)]，冠状动脉造影至少一支病变，随机给予非诺贝特2OOmg/d或安慰剂，随访3年。造影复查，治疗组冠状动脉病变发展比对照组少42%，管腔缩小程度少40%;TG下降39%，LDL-C下降15%，HDL-C上升6.9%。结论：非诺贝特对2型糖尿病有降脂、减轻动脉粥样硬化的作用。

4.高血压病患者的降脂试验：盎格鲁-斯堪地那维亚心脏结局试验(Anglo –Scandinavan cardiac outcomes trial, ASCOT)：19 342例40～79岁的高血压并有三种以上危险因素的患者随机给予两种降压药治疗，其中10305例随机给予阿托伐他汀每天lOmg或安慰剂，其血TC<6.48mmol/L(25Omg/dl)，LDL-C平均3.45mmol/L。计划治疗5年，但在3.3年发现两组终点事件已有显著差别，提前终止。与安慰剂组比较，他汀组卒中减少27%(P=0.024);总冠状动脉事件减少36%(P=0.0005)。结论：他汀类药物对高血压合并多危险因素的患者能有效地减少心血管事件。

血脂异常的治疗

一、血脂异常的治疗原则

血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。

由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDL-C以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大的不同(表6)。主要结合我国人群的循证医学的证据制定这些数值。

表6 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值

危险等级

低危：10年危险性<5%;

中危：10年危险性5～10%;

高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15;

极高危：ACS或缺血性心血管病合并DM

TLC开始

TC≥6.22mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C≥4.14mmol/L(160 mg/dl);

TC≥5.18mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C≥3.37mmol/L(130 mg/dl);

TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)，LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl);

TC≥3.11mmol/L(120 mg/dl)，LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)

药物治疗开始

TC≥6.99mmol/L(270 mg/dl)，LDL-C≥4.92mmol/L(190 mg/dl);

TC≥6.22mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C≥4.14mmol/L(160 mg/dl);

TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)，LDL-C≥2.59mmol/L(lOOmg/dl);

TC≥4.14mmol/L(160mg/dl)，LDL-C≥2.07mmol/L(80mg/dl)

治疗目标值

TC <6.22mmol/L(240 mg/dl)，LDL-C<4.14mmol/L(160 mg/dl);

TC<5.18mmol/L(200 mg/dl)，LDL-C<3.37mmol/L(130 mg/dl);

TC<4.14mmol/L(160 mg/dl)，LDL-C<2.59mmol/L(100 mg/dl);

TC<3.11 mmol/L(120 mg/dl)，LDL-C<2.07 mmol/L(80 mg/dl)

血清TG的理想水平是(1.7Ommol/L(l5Omg/dl), HDL-C≥l.04mmol/L(40mgdl)。对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～5OOmg/dl)]，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC - HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L(30mg/dI);而重度高甘油三酯血症[≥5.65mmol/L(5OOmg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。

二、治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC)

(一)基本原则

TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。

(二)主要内容(表7)

1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

2.选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。

3.减轻体重。

4.增加有规律的体力活动。

5.采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

上述1～4项措施均能够起到降低LDL-C的作用。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入对降低LDL-C作用最直接，效果最明显，也最容易做到。在有条件的人群，选用能够降LDL-C的膳食成分(如植物固醇、可溶性纤维)也有明显效果。达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。

应用减轻体重治疗和增加体力活动的措施可以加强降LDL-C效果，还可以获得降低LDL-C之外进一步降低缺血性心血管病危险的效益。针对其他心血管病危险因素的TLC(包括戒烟、限盐、降低血压等)虽然不直接影响LDL-C水平，但临床上遇到吸烟的患者和合并高血压的患者时则必须积极进行，以便进一步控制患者的心血管病综合危险。

表7 TLC的基本要素

要素：

减少使LDL-C增加的营养素

饱和脂肪酸

膳食胆固醇

增加能降低LDL-C的膳食成分

植物固醇

可溶性纤维素

总热量

体力活动

建议：

--

<总热量的7%

<200mg/d

--

2g/d

10～25g/d

调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加

包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗2OOkcal热量

注:*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入

(三)健康生活方式的评价

饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:(1)是否进食过多的升高LDL-C的食物。(2)是否肥胖。(3)是否缺少体力活动。(4)如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。

为了解和评价患者摄入升高LDL-C食物的状况，推荐使用高脂血症患者膳食评价表(表8)。该表虽然不能取代营养师所作的系统性膳食评价，但可以帮助临床医生发现患者所进能升高LDL-C的食物，以便有效指导下一步的干预 (详见附件3)。

表8高脂血症患者膳食评价

项目 评分

1.您近1周吃肉是否<75g/d：O=否，1=是 □

2.您吃肉种类：0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=内脏 □

3.您近1周吃蛋数量：1=0-3个/周，2=4-7个/周，

3=7个以上/周

4.您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0=未吃，

1=1-4次/周，2=5-7次/周，3=7次以上/周

5.您近1周吃奶油糕点的次数:0=未吃， 1=1-4次/周，

2=5-7次/周

评分总和

注:按实际情况在□里填数“0或1”，总分<3为合格;总分3～5为轻度膳食不良;总分>6为严重膳食不良