该指南包括了感染性糖尿病足诊断和治疗特别指南;伤口及创面处置特别指南 ;鞋及减压特别指南和糖尿病足骨髓炎治疗特别指南。

一、引言

足部并发症是糖尿病最严重且花费最大的并发症。下肢部分或全部截肢通常发生在足部溃疡基础之上。采取包括预防、患者和医务人员教育、多学科协作处理足部溃疡和密切监测在内的措施可以使截肢率下降 49 %～85 %。因此 ,一些国家和组织 ,如世界卫生组织和国际糖尿病联盟明确地将截肢率降低 50 %以上作为目标。

本指南中描述的预防和治疗原则依据糖尿病足国际共识。但是应根据本地情况来应用 有关足部保健专科治疗的详细信息请读者参考国际共识,如考虑社会 -经济的地区差异、医疗条件和文化因素等。

本实用指南的对象是参与糖尿病管理的卫生工作人员。有关足部保健专科治疗的详细信息请读者参考国际共识文件。

二、病理生理学

尽管不同国家和地区足部损害差异很大 ,但是大多数患者中引起足溃疡的途径是相似的。糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。多数患者的糖尿病周围神经病变在糖尿病足部损害中起着主要作用:高达 50 %的 2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。神经病变使足的感觉不敏感 ,甚至引起足畸形伴步态异常。对于神经病变患者 ,轻微的损伤如鞋不合适、赤足行走或急性创伤 ,都可以引起慢性溃疡。感觉缺失、足畸形和关节活动受损都可以引起足的生物力学 (压力 )异常 ,结果导致局部皮肤增厚 ,从而进一步加重足部压力异常并最终引起皮下出血。

无论原发病因如何 ,患者继续用不敏感的足行走 ,从而使局部损伤不易愈合。周围血管病变 ,通常伴有微小创伤 ,可能引起疼痛和单纯性缺血性足部溃疡。然而 ,合并有神经病变和缺血性病变 (神经缺血性溃疡)的患者 ,尽管可能存在严重的周围性缺血 ,但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。

三、足处理的基石

糖尿病足处理的 5个关键要素 : (1)高危足的定期检查 ; (2)识别高危足; (3)对患者、家属和有关医务人员的教育; (4); (5)非溃疡性病变的治疗。

1.定期检查 :所有糖尿病患者均应接受针对足的潜在问题的每年至少检查 1次。已经被证实有足病危险因素的患者应该检查得更频繁一些 (每 1-6个月检查一次 )。没有症状并不意味着足是健康的 ,因为患者有神经病变、周围血管病变 ,甚至即使有溃疡 ,仍然可以没有任何主诉。应该让患者卧位和站立来检查足 ,还应该检查鞋袜。

(1)病史和体格检查:见表 1。

表 1　高危足患者的病史和体格检查

病史 既往的溃疡 /截肢 ,是否接受过足保护教育 ,独居生活,比较差的医疗条件 ,赤足行走,

神经病变 症状 ,例如下肢针刺感或疼痛,尤其是夜间感觉缺乏识。

血管状态 跛行、静息痛，足背动脉搏动、与体位有关的皮肤色泽变化(发红)

皮肤 颜色，温度，水肿

病理性趾甲(例如趾甲内嵌)，错误的修趾甲

溃疡、胼胝、干燥、开裂、趾间皮肤变软

骨/关节 畸形 (如鹰爪趾 ,榔头趾 )或骨性突起 ,缺乏活动

鞋袜 检查内面和外面

(2)评估糖尿病多发性神经病变引起的感觉缺失 :见表 2。

表 2　高危足患者感觉缺失的评估

压力觉 Semmes -Weinstein单丝 (10g) ,可能发生溃疡的危险性

可由l0g单丝来评估

振动觉 128 Hz音叉(大拇趾 )

定位觉 针刺(足背 ,不刺破皮肤 )

触觉 棉花絮 (足背皮肤 )

反射 跟腱反射

2 识别高危足 :根据足的检查 ,每个患者可以按照危险因素进行分类,并予以相应的指导。

(1)危险因素的发展 :感觉神经病变和 /或足畸形或骨的突出和/或外周缺血的体征和 /或既往溃疡或截肢 ;感觉神经病变 ;无感觉神经病变。

(2)糖尿病病人足溃疡的危险部位 :见图 1。

图1　糖尿病病人足溃疡的危险部位

3.患者、家属和有关医务人员的教育 :系统、规范的教育在预防足部病变方面起着重要的作用 ,其目的在于增加患者足保护意识和技巧。糖尿病患者应该学会如何识别可能存在的足问题和如何来处理这些问题。教育者应该进行示教 ,例如如何适当地修剪趾甲 (图 2)。还应对患者应用多种方法和技术进行多次教育。评估患者是否明白所教内容,是否有意识地行动起来 ,是否具有足够的自我保护技巧等都是非常重要的。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育来提高处理高危足患者的水平。

图 2　糖尿病病人如何修剪趾甲

对高危足患者和家属的具体指导如下 :每天检查足 ,包括足趾间;如果患者本人不能自行检查 ,需请他人予以帮助 (如果视力受损 ,糖尿病患者不应自行检查足部 );定期洗脚 ,仔细擦干 ,特别是足趾间 ;水温 -通常低于 37 ℃;不要用加热器或暖水瓶暖脚 ;避免赤足在室内外行走或赤足穿鞋;不应用化学试剂或膏药去除角化组织或胼胝 ;每天检查鞋的内部;不要穿过紧、边缘粗糙和接缝不平的鞋 ;对于干燥皮肤应使用润滑油和护肤软膏 ,但不能在足趾间使用 ;每天更换袜子 ;穿接缝向外或没有接缝的袜子 ;不要穿过紧的袜子或长袜 ;平直地剪趾甲 ;应由专业人员修剪角化组织和胼胝 ;患者应定期让医务人员检查足;如果出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛 ,患者应立即告知医务人员。

4.合适的鞋袜 (见鞋及减压特别指南):鞋袜不当是溃疡的主要原因。室内和室外均应使用合适的鞋袜 ,同时还应能调整以适应生物力学改变或畸形 ,这对于预防溃疡非常重要。没有丧失保护性感觉的患者可以自行选择鞋。但是有神经病变和 /或缺血病变的患者 ,尤其是存在足部畸形时 ,在选择鞋时应给予特别关注。鞋不能太紧或太松。鞋的内部应比足大 1-2cm。内部的宽度应与跖趾关节处足的宽度一致 ,而高度应使足趾有一定空间。应在患者站立时 ,最好是晚上检查鞋是否合适。如果由于足部畸形感觉太紧 ,或存在足部受压的表现(如充血、胼胝、溃疡),患者应到特殊制鞋处寻求帮助 (建议和 /或制作),包括鞋垫和矫形器。

5.非溃疡性病变的治疗 :高危足患者中 ,胼胝、趾甲和皮肤都应定期进行护理 ,最好由受过专门训练的足医来处理。足部畸形应尽可能采用非手术方式治疗。

(1)足溃疡 :标准化、连续性地评估溃疡是必须的 ,这有利于指导进一步治疗。以下几点需要强调。

①原因 :即使对于单纯缺血性溃疡的患者 ,不合适的鞋也是引起溃疡最常见的原因。因此 ,应该认真地检查所有患者的鞋。

②溃疡的类型 :大多数的溃疡可以分为神经性、缺血性和神经-缺血性。这样可以指导进一步的治疗。处理足溃疡时评估血管状况是必须的。如果足背动脉搏动消失 ,或如果溃疡经过最佳治疗后仍未改善 ,应进行更多方面的血管评估。踝肱压力指数(ABPI)小于 0. 9表明周围动脉疾病。然而 ,由于动脉钙化踝压力可能假性增高。因此,应该进行其他检查，如测定足趾压力或经皮氧分压(TcPO2 )。如果打算截肢,可以首选血管重建。

③溃疡的部位和深度:神经性溃疡通常发生于足底,或与骨畸形重叠的区域。缺血和神经缺血性溃疡更多见于足趾尖或足的侧面。由于有胼胝或坏死 ,溃疡深度难于测定。因此 ,应尽快地对并发胼胝和坏死的神经性溃疡进行清除。但是对于没有感染征象的缺血和神经缺血性溃疡不应进行清除。神经性溃疡中进行的清除通常无需麻醉。

④感染征象(见感染性糖尿病足的诊断和治疗指南):糖尿病足的感染直接威胁受累肢体 ,应迅速和积极地予以治疗。但通常没有感染的征象和 /或症状,如发热、疼痛或白血病计数 /血沉增加。然而 ,如果有这些表现 ,很可能已经出现实质性组织损害甚至脓肿形成。

应该了解骨髓炎的风险性。如果可能 ,在开始清创前应将探针探至骨 ,因为下面的骨可能已经感染。浅表的感染通常由革兰阳性细菌引起。如果为深部感染 ,建议行革兰染色和深部组织培养(不是表面的试纸培养)。这些感染往往是多种细菌的混合感染 ,包括厌氧菌、革兰阳性/阴性细菌。

(2)溃疡的治疗 :如果根据以下原则治疗溃疡 ,多数患者的溃疡可以愈合。最佳的创面护理并不能完全避免损伤、缺血或感染。深达皮下组织的溃疡应积极予以治疗 ,同时根据当地卫生资源和基层医疗机构考虑住院。

①减轻压力和保护溃疡 (见鞋及减压特别指南 ):机械减压以减轻溃疡角化组织形成伴生物机械性压力的增加;全接触支具或其他支具技术处理足底溃疡 ;暂时性足部保护 ;个体化的鞋垫和鞋 ;减少负重-限制站立和行走 ,用拐杖等 ;恢复皮肤血流灌注 ;动脉重建技术 :结果与非糖尿病患者无差异。但是常常更需要远端的血管旁路手术;改善血流灌注的药物治疗效果不确切。

②重点降低心血管危险因素(戒烟、降压和调脂治疗,使用阿司匹林)。

③感染的治疗 (见感染性糖尿病足的诊断和治疗特别指南及糖尿病足骨髓炎治疗指南 ) :a伴皮肤感染的浅表溃疡 :清创以除去所有坏死组织,口服针对葡萄糖球菌和链球菌的抗生素。 b深部 (威胁肢体 )感染:尽可能快的行外科引流 (急诊 ),除去坏死组织或血运不好的组织 ,包括感染的骨组织。必要时血管重建 ;静脉给予广谱抗生素 ,以革兰氏阳性和阴性微生物 ,包括厌氧菌。

④伤口的局部护理 (见伤口及创面处置指南 ):经常检查伤口 ;经常性创面清创 (用手术刀 );控制渗出并保持湿润 ;手术后创面考虑负压治疗;常规处置中不需进行以下治疗 ;神经病变性溃疡中使用生物活性药物 (胶原、生长因子、生物工程组织);全身高压氧治疗 ;含银或其他抗生素的敷料 (注 :泡脚禁忌 ,其可能导致皮肤浸软)。

⑤患者和家属的教育 :指导患者适当的自我护理 ,如何识别和报告感染的征象或症状加重,如发热、局部创面的变化或高血糖。

⑥了解原因和预防复发:了解溃疡的原因以减少复发的机会。预防对侧足发生溃疡,卧床休息时应给予足跟保护。一旦溃疡治愈,应给予患者全面的足部护理并终生观察。

(3)组织管理:有效的组织管理需要有进行教育的系统和指理的方式。理想的足部医疗护理系统应提供以下内容 :对患者、医院内医务人员、初级保健工作者和社区保健工作者的教育 ;检测所有高危人群的系统 ,实施所有已知患者的年度检查 ;降低危险因素的措施 ,如足部保护和适当的鞋袜 ;及时有效的治疗 ;审查所有相关的医疗服务以保证当地实践符合可接受的标准 ;所有的工作机构适应患者长期护理的需要 ,而不是仅仅应付急性问题。

所有国家至少需要三级水平的足部护理(表 3)。建立一支多学科的足护理队伍能够使截肢率下降。如果一开始还不能建立一只全面的队伍,也应该逐步建立这样一支队伍 ,在不同的阶段引进不同的专业人员。这支队伍应该在一级和二级水平上工作。理想的足护理队伍由下列人员组成 :糖尿病专科医生、外科医生、足医、矫形外科医生、教育护士、矫形技术员 ,并与骨科、足科和 /或血管外科、皮肤科医生密切合作。

表 3三级水平的足部护理

一级水平 糖尿病专科护士和足医

二级水平 糖尿病专科医生,外科医生 [普通外科和 /或血管外

科和/或骨科 ],糖尿病专科护士 ,足医

三级水平 糖尿病足专科中心

(4)足的感觉检查:使用 10g(5.07Semmes-Weinstein)单丝、音叉 (128Hz)和或棉花絮能够检查出神经病变。

①尼龙单丝(Semmes -Weinstein单丝) :检查时应注意以下几点:应该在相当平静和放松的状态下检查感觉。首先将单丝置于患者的手(肘或前额)让患者知道单丝的感觉;患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用单丝。每个足底应该检查3个点;将单丝垂直置于皮肤表面;给予单丝足够压力使之弯曲;整个操作过程-皮肤接触和移去单丝-应约2s ;溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织周边应用单丝检查而不是其表面;不要将单丝在皮肤上划动或在测试部位重复接触;用力压单丝并询问患者是否感觉到压力("是"或"否") ,如果有再询问哪个部位感觉到("左足"或"右") ;同一部位重复两次,但是至少一次为模拟,此时不应用单丝(每个部位总共三次) ;如果患者正确回答三次中的两次,其保护性感觉存在。如果三次中两次均回答错误,其保护性感觉缺失-考虑患者有发生溃疡的风险;检查中通过正反馈鼓励患者;医务人员应警惕如果单丝使用时间过长其弯曲的力量可能丧失。

②音叉:应在平静和放松状态下检查。首先,音叉置于患者腕部(或肘或锁骨)让患者知道什么感觉;患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分;垂直使用音叉,持续给予压力;重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉;如果患者正确回答三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险) ;如果患者在大拇趾处不能感觉振动,可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆);检查中通过正反馈鼓励患者。

四、高危足的筛查

临床检查中简单易行的足部筛查见表4,如果存在其中任何一项 ,足存在危险性。

表 4　高危足的筛查

畸形或骨性突起 是/否

皮肤不完整 是/否

神经病变 是/否

无法感觉到单丝 是/否

无法感觉到音叉 是/否

无法感觉到棉花絮 是/否

异常压力、胼胝 是/否

关节活动度缺失 是/否

足动脉搏动 是/否

胫后动脉搏动消失 是/否

足部动脉搏动消失 是/否

皮肤颜色变化消失 是/否

其他 是/否

既往溃疡 是/否

截肢 是/否

不合适的鞋袜 是/否

未完待续