心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因。在经济发展较快地区,以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。我国队列研究表明,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血脂异常对健康的损害主要在心血管系统,会导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。本指南既包括在一般人群中预防血脂异常的发生,也包括已有血脂异常者的治疗,既涉及如何防止血脂异常发展为冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病,也涉及如何对已有冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的患者进行调脂治疗。

血脂与脂蛋白

血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG,此外还有游离脂肪酸(FFA)和磷脂等。

循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白,才能被运输至组织进行代谢。应用超速离心法,可将血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[Lp (a)]。

血脂检测及临床意义

临床上血脂检测项目较多,基本项目为TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和LDL-C,对于任何需要进行心血管危险评价和给予降脂药物治疗的个体,都应进行此四项血脂检测。其他血脂项目如apo AI、apoB、Lp(a)等属于研究项目,不在临床基本检测项目之列。

TC 影响TC水平的主要因素有年龄与性别、饮食习惯、遗传因素等。

TG升高很可能通过影响LDL或HDL结构而具有致动脉粥样硬化作用。血清TG水平轻至中度升高者冠心病危险增加,TG重度升高时常可伴发急性胰腺炎。

HDL-C 血清HDL-C水平与冠心病发病呈负相关,HDL-C每增加0.40 mmol/L(15 mg/dl),冠心病危险降低2%~3%,HDL-C>1.55 mmol/L(60 mg/dl)被认为是冠心病保护因素。

LDL-C 一般情况下,LDL-C与TC相平行,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。TC水平也受HDL-C水平影响,故最好采用LDL-C取代TC评估冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病危险。

血脂异常的检出

为了及时发现和检出血脂异常,建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。缺血性心血管病及其高危人群应每3~6个月测定1次血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24 h内检测血脂。

血脂检查的重点对象包括:①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者;②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者;③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者;④有皮肤黄色瘤者;⑤有家族性高脂血症者。

我国人群的血脂合适水平见表1。

表1 血脂水平分层标准

分层

血脂项目mmol/L(mg/dl)

TC

LDL-C

HDL-C

TG

合适范围

<5.18(200)

<3.37(130)

≥1.04 (40)

<1.70(150)

边缘升高

5.18~6.19

(200~239)

3.37~4.12

(130~159)

1.70~2.25

(150~199)

升高

≥6.22(240)

≥4.14(160)

≥1.55(60)

≥2.26(200)

降低

HDL-C<1.04(40)

心血管病整体危险评估

心血管病危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,称之为多重危险因素的综合危险。我国学者提出用缺血性心血管病(冠心病和缺血性脑卒中)危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少,并结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行危险性高低分类,此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表2)。

表2 血脂异常危险分层方案

危险因素

无高血压且其他危险因素数<3

高血压或其他危险因素数≥3

高血压且其他危险因素数≥1

冠心病及其等危症

危险分层

TC 5.18~6.19 mmol/L(200~239 mg/dl)或LDL-C3.37~4.12 mmol/L(130~159 mg/dl)

TC≥6.22 mmol/L(240 mg/dl)或LDL-C≥4.14mmol/L(160 mg/dl)

结果

低危 低危

低危 中危

中危 高危

高危 高危

注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖(BMI≥28 kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史

冠心病和冠心病等危症 此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险。冠心病包括:急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。

冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等,新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%,包括:①有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化;②糖尿病;③有多种危险因素,发生主要冠状动脉事件危险相当于已确诊冠心病,心肌梗死或冠心病死亡10年危险>20%。

降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据

从20世纪60年代开始,全世界进行了许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究。初步结果表明,血浆胆固醇降低1%,冠心病事件发生危险可降低2%。

降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据

饮食治疗试验

1. 洛杉矶退伍军人研究(LAVS):纳入846例高血脂患者,结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平,并有助于预防冠心病。

2. 奥斯陆一级预防试验:对男性高胆固醇血症患者,通过减少食物中饱和脂肪酸与胆固醇摄入,增加多不饱和脂肪酸摄入,能降低血浆胆固醇,并可明显降低心血管病的死亡率。

3. 多危险因素干预试验(MRFIT):对有高胆固醇血症、高血压与吸烟等3项危险因素的男性高血脂患者,通过生活方式的改善,可明显降低冠心病死亡率。

4. WHO欧洲协作研究:结论为通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率降低。

药物降脂临床试验

1.血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(LRCCPPT):长期使用考来烯胺治疗高胆固醇血症患者可明显降低冠心病危险。研究证实血总胆固醇(TC)水平下降10%,冠心病危险降低20%,从而确定了降低血TC后可使冠心病危险相应降低的“1∶2规律”。

2.赫尔辛基心脏研究(HHS):对于连续2次检查证实血浆非高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≥5.18 mmol/L男性患者,吉非贝齐治疗能使总甘油三酯(TG)、TC、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低,HDL-C升高,总心血管事件以及致命性和非致命性心肌梗死发生率降低,但不影响总死亡率。

3.西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS):在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中,普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡危险。

4.空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS):对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者,洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生危险。

5.日本成人高胆固醇处理一级预防研究(MEGA):轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。

降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据

对稳定性冠心病的试验

1.北欧辛伐他汀生存研究(4S):对冠心病患者,应用辛伐他汀治疗,能有效降低TC和LDL-C,并显著减少冠心病的死亡率和致残率,且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病危险。

2.胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE):对TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)的心肌梗死患者,普伐他汀降脂治疗可显著减少冠心病事件发生率和死亡率。

3.普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID):在胆固醇水平差异很大的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中,普伐他汀降胆固醇治疗可使各种冠心病相关事件明显减少。

4.心脏保护研究(HPS):对TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危人群,长期辛伐他汀降低胆固醇治疗可获显著临床益处。

5.美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(VA-HIT):吉非贝齐治疗低HDL-C水平男性冠心病患者,能降低TG,升高HDL-C ,降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危险。

6.阿托伐他汀与血管重建术比较研究(AVERT):对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生,积极的降脂治疗(阿托伐他汀80 mg/d)至少与介入治疗同样有效。

7.治疗达新目标试验(TNT):对于稳定性冠心病患者,与一般剂量(10 mg/d)治疗相比,80 mg/d阿托伐他汀能进一步降低心脑血管事件危险。

8.积极降脂减少终点事件(IDEAL):心肌梗死患者随机接受阿托伐他汀80mg/d强化治疗或辛伐他汀20~40 mg/d标准治疗,4.8年后强化组和标准组主要冠状动脉事件发生率分别为9.3%和10.4% (P<0.07),非致死性心肌梗死发生率分别为6.0%和7.2%(P=0.02),主要心血管事件分别发生533例和608例(P=0.02),任何冠状动脉事件分别发生898例和1058例(P<0.001)。强化组肝脏血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反应撤药率高于标准组。结论是,强化降脂有益,但应注意安全性。

9.中国冠心病二级预防研究(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心病死亡率与非致死性心肌梗死发生率、各种原因总死亡率和肿瘤死亡率,使PCI和(或)CABG的需求减少,不良事件未见增加。老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。

对急性冠状动脉综合征降脂治疗的临床证据

1.积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL):急性冠状动脉综合征患者住院96 h内阿托伐他汀(80 mg/d)治疗可显著减少心肌缺血事件再发,主要联合终点(死亡、非致命性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛并观察证据需住院治疗率)发生危险比安慰剂对照组降低16%。

2.普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染一心肌梗死溶栓22(PROVE-IT 22)对急性冠状动脉综合征患者,与常规降脂(普伐他汀40 mg/d)相比,强化降脂(阿托伐他汀80 mg/d)复合终点发生率降低16%(P<0.005),强化降脂减少重大心血管事件优于常规降脂。

3.A到Z试验(A to Z study):结论为早期积极他汀类药物治疗趋向于有益,但未达到预期终点目标。大剂量辛伐他汀治疗,肌病发生有所增多。

特殊人群的降脂临床试验

1.老年人群的降脂试验:危险老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)结论为,对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。

2.PCI后的降脂治疗:氟伐他汀干预预防研究(LIPS)表明,已接受PCI的患者积极服用他汀类进行降脂治疗,可明显降低心血管事件发生危险。

3.糖尿病降脂试验:协作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)表明,阿托伐他汀治疗2型糖尿病患者,能使TC和LDL-C水平各下降26%和40%,重要心血管事件减少37%,卒中减少48%,总死亡率下降27%。糖尿病粥样硬化干预试验(DAIS)表明,非诺贝特对2型糖尿病有降脂、减轻动脉粥样硬化的作用。

4.高血压病患者的降脂试验:盎格鲁-斯堪地那维亚心脏转归试验(ASCOT)表明,高血压合并多危险因素患者在降压药治疗之外,随机接受阿托伐他汀或安慰剂治疗3.3年,与安慰剂组比较,他汀组卒中减少27%(P=0.024),总冠状动脉事件减少36%(P=0.0005)。

生活方式改变和他汀类药物治疗

血脂异常的治疗原则

应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素,结合血脂水平进行全面评价,以决定治疗措施及血脂的目标水平。

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的综合累积效果可达20%~30%。根据血脂异常的类型及治疗目的,选择合适的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测。调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定目标值时,需要考虑患者是否同时并存其他冠心病主要危险因素。不同危险人群需开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大不同(表1)。

表1 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl)

危险等级

低危:10年危险<5%

中危:10年危险5%~10%

高危:CHD或CHD等危症,

或10年危险10%~15%

极高危:急性冠脉综合征

或缺血性心血管病合并糖尿病

治疗性生活方式改变开始

TC≥6.22(240)、LDL-C≥4.14 (160)

TC≥5.18(200)、LDL-C≥3.37(130)

TC≥4.14(160)

LDL-C≥2.59(100)

TC≥3.11(120)

TC≥3.11(120)

药物治疗开始

TC≥6.99(270)、LDL-C≥4.92(190)

TC<6.22 (240)、LDL-C<4.14(160)

TC≥4.14(160)

LDL-C≥2.59(100)

TC≥3.11(120)

LDL-C≥2.07(80)

治疗目标值

TC≥6.22(240)、TC<4.14(160)

TC<5.18 (200)、LDL-C<3.37(130)

TC≥4.14(160)

LDL-C<2.59(100)

TC<3.11(120)

LDL-C<2.07(80)

治疗性生活方式改变(TLC)

主要内容 ①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入;②选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维);③减轻体重;④增加有规律的体力活动;⑤采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。

健康生活方式评价 饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此,在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:①是否进食过多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少体力活动;④如肥胖或缺少体力活动,是否有代谢综合征。

TLC实施方案 首诊发现血脂异常时,除了进行健康生活方式评价外,应立即开始必要的TLC。

首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇,也鼓励开始轻、中度体力活动。TLC进行约6~8周后,应监测患者血脂水平,如已达标或有明显改善,应继续进行TLC,否则可进行强化降脂:对膳食治疗再强化;选用能降低LDL-C的植物固醇;选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入。TLC再进行约6~8周后,应再次监测患者血脂水平。如已达标,继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善,仍应继续TLC,不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标,应考虑加用药物治疗。

经过上述2个TLC疗程后,如果患者有代谢综合征,应开始针对代谢综合征的TLC,主要是减肥和增加体力活动。在TLC第1年,约每4~6个月应随诊1次,以后每6~12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者,更应经常随访。

血脂异常的他汀类药物治疗

临床上供选用的调脂药物可分为他汀类(statins)、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物。他汀类能显著降低总胆固醇(TC)、LDL-C和载脂蛋白B(apoB),也降低总甘油三酯(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。此外,他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

降脂疗效 他汀类药物能使LDL-C降低18%~55%,HDL-C升高5%~15%,TG降低7%~30%。当前认为,使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%~40%,要达到此幅度所需各他汀类药物剂量 (标准剂量)分别为阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d。另外,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用剂量为0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。

临床应用注意事项及安全性评价 大多数人对他汀类药物的耐受性良好。有0.5%~2.0%病例发生肝脏转氨酶升高,且呈剂量依赖性。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落。胆汁郁积和活动性肝病被列为他汀类药物禁忌证。

他汀类药物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。为了预防他汀类药物相关性肌病,应十分注意相关危险因素:①高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见);②瘦小、虚弱;③多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全);④合用多种药物;⑤围手术期;⑥合用特殊药物或饮食,如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素);⑦剂量过大。

在启用他汀类药物时,要检测肝转氨酶和肌酸激酶(CK),治疗期间定期监测复查。建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告,并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀类药物治疗。

疗效与安全性总评价 他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉事件、冠状动脉手术和卒中的发生率方面所起的作用十分肯定。目前,这些作用尚未得到充分发挥,许多高危患者未接受这些药物的治疗。因此,应该积极在临床上推广使用他汀类药物。他汀类药物随剂量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反应也会增多。因此,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。在积极推广应用他汀类药物的同时,需要按规定进行严格监测,谨慎使用以达到安全。

临床应用具体建议 根据患者的心血管疾病和等危症、心血管危险因素、血脂水平决定是否需要降脂治疗,如需用药,先判定治疗的目标值。根据患者血LDL-C或TC水平与目标值间的差距,考虑单用一种标准剂量他汀类药物是否可以达到治疗要求,如可以,按不同他汀类药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者的具体条件选择合适的他汀类药物。如血LDL-C或TC水平甚高,估计单用一种标准剂量他汀类药物不足以达到治疗要求,可以选择他汀类药物与其他降脂药合并治疗。如用他汀类药物后发生明显的不良反应,例如肌痛,CK或丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)超越安全限度,则停用他汀类药物,改用其他降脂药。

调脂药物联合应用

为了提高血脂达标率,同时降低不良反应发生率,不同类别调脂药物联合应用是一条合理的途径。联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。

他汀类与依折麦布 10 mg/d依折麦布与10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作用与80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相当,降脂达标率由单用他汀的19%提高到合用的72%。

他汀类与贝特类药物 此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者,适合治疗有致动脉粥样硬化危险的血脂异常,尤其是糖尿病和代谢综合征伴有的血脂异常。合用时应高度重视安全性,密切监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。

他汀类与烟酸类药物 联合治疗可显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),而不发生严重的不良反应。由于烟酸增加他汀类药物的生物利用度,可能有增加肌病的危险,同样需监测ALT、AST和CK。同时应加强血糖监测。

他汀类与胆酸螯合剂 两药合用有协同降低血清LDL-C水平作用。由于胆酸螯合剂服用不便,此方案仅用于其他治疗无效或不能耐受者。

他汀类与n-3脂肪酸 可用于治疗混合型高脂血症。服用较大剂量的n-3多不饱和脂肪酸增加出血危险和热卡摄入,不利于长期应用。

特殊人群血脂异常治疗

糖尿病

糖尿病血脂异常的特征是总甘油三酯(TG)升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高,即致粥样硬化血脂异常。

非药物治疗 包括饮食和其他治疗性生活方式调节(TLC)。可采用的方式有:控制摄入总热卡量,特别强调减低脂肪,尤其胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量;适当增加蛋白质和碳水化合物的比例;减少饮酒或戒烈性酒;运动锻炼和戒烟。

LDL-C作为首要治疗目标 糖尿病伴心血管病为极高危状态,对此类患者不论基线LDL-C水平如何,均提倡采用他汀类治疗,将LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下或较基线降低30%~40%。大多数糖尿病患者即使无明确冠心病,也应视为高危状态,治疗目标为LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),首选他汀类药物。无心血管病的糖尿病患者基线LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)时,是否启用降LDL-C药物必须结合临床判断。

高甘油三酯血症作为治疗目标 血清TG水平临界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)时,治疗措施是非药物治疗。如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)时,可应用贝特类药物。

低高密度脂蛋白血症作为治疗目标 低HDL-C与胰岛素抵抗密切相关,因此能改善机体胰岛素敏感性的TLC(如减肥和增加体力活动)和药物(如胰岛素增敏剂)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)应作为已有心血管疾病或尚无心血管疾病但已是高危患者的治疗目标。TLC未能达标时加用药物治疗,选用贝特类或烟酸类。

代谢综合征

代谢综合征的血脂异常表现为TG升高、HDL-C降低、sLDL增多。代谢综合征调脂目标为TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)。

基本危险因素治疗 使体重在1年内减轻7%~10%,争取达到体质指数(BMI)和腰围正常化。推荐规律的中等强度体力活动。控制饮食。

血脂异常治疗 按危险程度和血脂异常的类型决定治疗目标和措施。①低度危险:治疗目标为LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl),坚持TLC,如仍未达标加用药物治疗。②中度危险:治疗目标为LDL-C<3.37 mmol/L(130 mg/dl)。基线LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者给予TLC,必要时加用药物治疗;如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl),TLC同时加用药物治疗;基线LDL-C 2.59~3.34 mmol/L(100~129 mg/dl)而主要危险因素控制不佳者,可考虑启用降脂治疗。③高危患者:治疗目标为LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),如属于极高危,治疗目标为<2.07 mmol/L(80 mg/dl)。基线LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂药物,已治疗而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100 mg/dl)者,加强降LDL-C治疗。 ④非HDL-C升高者:加用贝特类(非诺贝特优先)或烟酸,如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)应及早启用贝特类或烟酸治疗。⑤HDL-C低者:强化TLC,减低体重,增加体力活动。

高血压治疗 非糖尿病患者血压应达到140/90 mmHg以下,糖尿病患者血压应达到130/80 mmHg以下。在降压治疗的同时要强调TLC的重要性。

高血糖治疗 对血糖调节异常者,可采取饮食控制、增加体力活动、减低体重,使血糖恢复正常。对已有糖尿病者,在生活方式干预下,加用降糖药物,使糖化血红蛋白(HbAlc)<6.5%。可以考虑合理应用胰岛素增敏剂和利于调脂的药物如噻唑烷二酮类药、二甲双胍。

其他

急性冠状动脉综合征 无论患者基线总胆固醇(TC)和LDL-C是多少,都应尽早给予他汀类药物治疗,剂量可以较大,如无安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07 mmol/L(80 mg/dl)或较基线降低40%以上。

重度高胆固醇血症 对单基因型家族性高胆固醇血症(FH)患者首推普罗布考。对严重的高胆固醇血症患者,也可考虑联合用药措施。

中度以上高甘油三酯血症 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者,主要采取非药物治疗措施,减轻体重,增加体力活动。TG 2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者,需加用烟酸类或贝特类。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)时,治疗选用贝特类或烟酸类。

低高密度脂蛋白血症 单纯低HDL-C应首先采用改善生活方式措施。对低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀类药物后HDL-C仍低者,给烟酸类或贝特类治疗。对低HDL-C且属高危者,宜用他汀类药物合并烟酸或贝特类。

混合型血脂异常 高低密度脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者,LDL-C达标是首要的治疗目标,然后根据TG水平来选择治疗措施。高LDL-C伴显著低HDL-C患者,LDL-C仍为达标的首要目标。在此基础上根据HDL-C水平首先以生活方式改变为主,必要时合用可升高HDL-C的贝特类或烟酸类,特别是存在代谢综合征时。

老年人血脂异常 老年心血管危险人群同样应进行积极的调脂治疗,降脂药物剂量的选择需个体化,起始剂量不宜太大,在监测肝肾功能和CK的条件下合理调整药物用量。