四、血脂异常

大量研究已经证实血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)升高，高密度脂蛋白(HDL)降低与心血管病有密切关系。近期国内外有不少研究表明，应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究(北欧的4S、美国的CARE以及澳大利亚的LIPID试验)显示他汀类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%。另一方面，流行病学研究表明,血清总胆固醇水平过低( 160mg/dl)时可增加出血性卒中死亡的危险，但近期发表的 1项大型随机对照试验(HPS)未证实该结果。

1、血脂异常的诊断及治疗标准

血脂异常的诊断及治疗标准国内外尚无完全统一的意见，卒中患者血脂水平的控制标准正在总结之中。目前国内脑血管病患者血脂异常的治疗标准多参考冠心病患者血脂控制标准(表6)。国际上公认的异常血脂治疗标准强调: (1)应根据患者有无心脑血管病危险因素而制定相应分级诊断及治疗标准;(2)糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列入积极治疗的对象;(3)降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为<100mg/dl。

2、处理原则

(1)对已有卒中或冠心病危险因素(或病史)的患者以及家族型高脂血症患者应定期(3～6个月)进行血脂检测(TC、LDL-C、HDL-C、TG等)。

(2)根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变( Therapeutic lifestyle changes, TLC)是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC包括：减少饱和脂肪酸(<总热量的7%)和胆固醇(<300mg/d)的摄入、选择能加强降低 LDL效果的食物,如植物甾醇(2g/d)和可溶性粘性纤维(10～25g/d)、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。

(3)药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定(参见附录II-2)。单纯TC增高或以 TC、LDL增高为主的混合型患者选用他汀类药物治疗，单纯 TG增高或以TG增高为主的混合型患者选用贝丁酸类药物治疗，必要时可联合用药。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。

建议：

(1)血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗。

(2)对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物治疗。TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。

五、吸烟

经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。

Shinton对22项研究结果进行Meta分析表明，吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量前瞻性研究和病例对照研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5～5.6。

长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。有证据显示，约90%的不吸烟者可检测到血清可铁宁(N-甲-2-5-吡咯烷酮)，考虑是由于暴露于吸烟环境所致。因为人群的高暴露率，即使对单一个体影响很小，但也是一个非常重要的危险因素。有些报道显示，暴露于吸烟环境者其冠状动脉事件发生的危险由20%升高到70%。动脉硬化既可以导致脑卒中也可致冠心病，因此有理由相信被动吸烟也是造成部分卒中的原因之一。Bonita和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加 1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。

建议：

(1)劝吸烟者戒烟(动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法)。

(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。

(3)促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。

六、饮酒

人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。国外有研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2个“drink”(1个“drink”相当于11～14g酒精含量)，每周饮酒4天以上时对心脑血管可能有保护作用。也就是说，男性每天喝白酒不超过50ml(1两，酒精含量<30g)，啤酒不超过640ml，葡萄酒不超过200ml(女性饮酒量需减半)可能会减少心脑血管病的发生。而每天饮酒大于5个“drink”者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。国内迄今尚无饮酒与脑卒中之间关系的大样本研究报道。

建议：

(1)对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病;孕妇更应忌酒。

(2)饮酒者一定要适度，不要酗酒;男性每日饮酒的酒精含量不应超过20～30g，女性不应超过15～20g。

七、颈动脉狭窄

国外一些研究发现，65岁以人群中有7%～10%的男性和5%～7%的女性颈动脉狭窄大于50%。北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验的医生回顾分析了他们的研究数据，在狭窄程度为60%～99%的人群中卒中年发病率为3.2%(经5年以上观察)。同侧卒中年发病危险在狭窄60%～74%的患者中为3.0%，狭窄程度在75%～94% 的患者中上升为3.7%，而狭窄95%～99%的患者中则降为2.9%，颈动脉完全闭塞的患者中仅为1.9%。

关于评价无症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术治疗效果的随机对照研究，有一项Meta分析包括了5个临床试验，结果显示：虽然手术可以减轻同侧脑卒中的发病率，但手术的绝对数量很小，同时采用内科治疗的对照组发生卒中的危险本身就很低，所以目前多采用内科治疗无症状性颈动脉狭窄。

ACAS是一项随机试验，研究了无症状性重度颈动脉狭窄患者行内膜切除术的效果。1662例患者被随机分成手术加药物治疗组(n=828)和单纯药物治疗组(n=834)，在观察期间随机抽取424例经造影检查的患者，进行分析，出现相关并发症的危险性为1.2%，手术所致卒中的危险为2.3%。由于发现外科手术有显著益处，该研究在随访2.7年后提前结束。估计手术组5年以上同侧卒中、所有手术所致的卒中或死亡合计发生率为5%，而在药物治疗组为11%(降低了53%的发病危险)。

目前尚未见到有关颈动脉内膜切除术与血管内介入治疗的疗效比较研究结果。国内有关这方面的研究资料也有待总结分析。

建议：

(1)对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。

(2)对于重度颈动脉狭窄(>70%)的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术(但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定)。

八、肥胖

肥胖人群易患心脑血管病已有不少研究证据。这与肥胖导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。Miall等在南威尔士的研究显示，超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.2。

近年有几项大型研究显示，腹部肥胖比体重指数( BMI)增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。Walker 等人调查了年龄在40～75岁的28643名男性健康自由职业者。在调整了年龄等其他影响因素后，相对于低体重指数的男性而言，高体重指数者卒中相对危险度为1.29，但以腰/臀围比进行比较时其相对危险度为2.33。

有人研究了女性超重和脑卒中之间的关系，发现随着BMI的增加其缺血性卒中的相对危险也随之增加。BMI在27～28.9时相对危险度为1.75，29～31.9时为1.90, 到32 以上时为2.37。还有一些证据显示18岁以后体重增加也会增加缺血性卒中的危险。因此认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的一个独立危险因素。

目前世界卫生组织的分类标准以BMI(kg/m2)25.0～29.9为超重，BMI≥30为肥胖，此标准是以西方人群的研究数据为依据制定的。由于亚洲人的体重指数明显低于西方人，故一些亚洲国家的专家提出应重新定义，建议在亚洲人群中以BMI 23.0～24.9 为超重，≥25为肥胖，但这个定义的依据并未包括中国人的研究数据。最近我国专家根据多项研究分析结果，制定出了适合国人的超重和肥胖标准(见表7)。

表7 中国成年人超重和肥胖的界限值

分类体重指数(kg/m2)相关疾病危险度*

腰围(cm)

男：<85男：85～95男：≥95

女：<80女：80～90女：≥90

体重过低<18.5 … ……

体重正常18.5～23.9 …增加高

超重24.0～27.9 增加高 极高

肥胖≥28 高 极高极高

* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集

建议：

(1)劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险。

(2)提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的BMI(kg/m2)应控制在<28或腰/臀围比<1，体重波动范围在10%以内。

九、其他危险因素

(一)高同型半胱氨酸血症

根据美国第三次全国营养调查和Framingham 病例-对照研究的数据分析结果，高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。高半胱氨酸血症的血浆浓度随年龄增长而升高，男性高于女性。一般认为(国外标准)空腹血浆半胱氨酸水平在5～15μmol/L之间属于正常范围，≥16μmol/L可定为高半胱氨酸血症。美国研究提出高半胱氨酸血症的人群特异危险度(attributable risk)：男性40～59岁为26%，≥60岁为35%;女性40～59岁为21%，≥60岁为37%。国内有关同型半胱氨酸与脑卒中关系的前瞻性研究或病例对照研究目前可查资料不多，尚需进一步研究。

叶酸与维生素B6和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目前还不清楚。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B族予以治疗。

(二)代谢综合征

“代谢综合征”是一种近期认识并引起广泛重视的综合征，1988年由Reaven首次提出，1999年被WHO完善。其特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、血压升高、胰岛素抵抗(伴或不伴糖耐量异常)等。胰岛素抵抗是其主要的病理基础，故又被称为胰岛素抵抗综合征。由于该综合征聚集了多种心脑血管病的危险因素，并与新近发现的一些危险因素相互关联，因此，对其诊断、评估以及适当的干预有重要的临床价值。美国国家胆固醇教育计划专家组第3次报告实施纲要(ATP Ⅲ)将代谢综合征作为降低风险治疗的次要目标，并提出了诊断标准(表8)。对代谢综合征的治疗目标在于：(1)控制其病因(如肥胖、体力活动过少);(2)治疗与之同时存在的非脂质和脂质危险因素。

表8 代谢综合征的临床确定(ATP Ⅲ)

危险因素规定范围

腹型肥胖(腰围)男性 >102cm

女性 >88cm

甘油三酯 ≥150mg/dl

高密度脂蛋白胆固醇 男性<40mg/dl

女性<50mg/dl

血压 ≥130/≥85mmHg

空腹血糖 ≥110mg/dl

具有上表中所列出的3个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断

(三)缺乏体育活动

规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处。研究证明，适当的体育活动可以改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环。也可通过降低升高的血压、控制血糖水平和降低体重等

控制卒中主要危险因素的作用来起到保护性效应。规律的体育活动还可提高血浆t-PA的活性和HDL-C的水平，并可使血浆纤维蛋白原和血小板活动度降低。

建议：

成年人每周至少进行3～4次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)。需重点强调的是，增加规律、适度的体育运动是健康生活方式的一个重要组成部分，其防病作用是非常明显的。

(四)饮食营养不合理

有研究提示，每天吃较多水果和蔬菜的人卒中相对危险度约为0.69(95%可信区间为0.52～0.92)。每天增加1份(或1盘)水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6%。

我国居民的饮食习惯与西方人差异较大。近年来由于生活水平的普遍提高，饮食习惯正在发生明显的变化。人们吃动物性食物的比例明显上升，特别是脂肪的摄入量增长较快。脂

肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，易导致脑卒中。另外，我国居民特别是北方人食盐的摄入量远高于西方人。食盐量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。

建议：

提倡每日的饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，并应限制食盐摄入量(<8g/d)(详见表 9)。

(五)口服避孕药

关于口服避孕药是否增加卒中的发生率目前并无定论。多数已知的卒中与口服避孕药有关的报道是源于早期高剂量的药物制剂研究为基础的，对雌激素含量较低的第二代和第三代口服避孕药多数研究并未发现卒中危险性增加。但对 35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。故建议在伴有上述脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。

(六)促凝危险因素

目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ等。调控促凝危险因素对心脑血管疾病的预防具有不可忽视的作用。但促凝危险因素(或称高凝状态)与脑卒中的确切关系仍需进一步研究。

表9 中国脑血管病防治指南--危险因素干预治疗建议(综合表)

因素

目标与措施建议

高血压

SBP<140mmHg

DBP<90mmHg

经常测量血压。一般成人每隔2年至少测量一次，≥35岁者每年测量一次，高血压患者每2～3个月应至少测量一次改变生活方式，控制体重，加强体育锻炼，嗜酒者应减适量，减少食盐摄入，多吃蔬菜、水果、低脂乳制品。生活习改变后3个月，如果BP≥140/90mmHg，或如果最BP≥180/100mmHg，加抗高血压药物。根据患者的其他特点给予个体化治疗(见中国高血压防治指南)。

吸烟戒烟强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟方案。

糖尿病控制血糖

并治疗高血压饮食控制，口服降糖药物或用胰岛素。(参见中国糖尿病防治指南)

颈动脉狭窄提高手术治疗比例颈动脉狭窄 >70%的患者，有条件时可以考虑选择性地进动脉内膜切除术或血管内介入治疗。但必须根据联合致病、患者的要求和其他个体因素慎重选择手术患者。对无症颈动脉狭窄患者应首先考虑用抗血小板等药物治疗。

房颤

年龄<65岁，没有危险因素#

年龄<65岁，有危险因素#

年龄65～75岁，没有危险因素

年龄65～75岁，有危险因素#

年龄>75岁，有或没有危险因素积极抗栓治疗

阿司匹林(50～300mg/d)

华法令(目标 INR：2.5，范围 2.0～3.0)

阿司匹林或华法令

华法令(目标 INR：2.5，范围 2.0～3.0)

华法令(目标INR：2.0，范围 1.6～2.5)

血脂异常

初始评价(无CHD)

TC>220mg/dl

TG>150mg/dl

HDL<35mg/dl

LDL评价

无CHD和<2个CHD危险因素

无CHD但>2个CHD危险因素

确定有CHD或其他动脉粥样化性疾病

综合教育

必要时药物治疗

LDL<160mg/dl

LDL<130mg/dl

LDL<100mg/dl

改变饮食结构(或药物治疗)， 1～2年内复查血脂项。

改变饮食试验6个月，如果LDL仍≥190mg/dl，则药物疗。

改变饮食试验6个月，如果 LDL仍≥160mg/dl，则药物疗。

第二步饮食试验6～12周，如果LDL仍≥130mg/dl，则开始药物治疗。

缺乏体育锻炼每天≥30分钟的适度体力活动适度的运动(如散步、慢跑、骑脚踏车，或其他有氧代健身活动);制订高危患者(如: 冠心病)的医疗监督方案和适于个人身体状况或神经功能缺损程度的锻炼方案。

饮食营养摄入不合理全面的健康食谱提倡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦等，使能量的摄入和需要达到平衡。改变不合理的膳食习惯，

过摄入谷类和鱼类(含不饱和脂肪酸)、蔬菜、豆类和坚果以减饱和脂肪(<10%/d总热量)和胆固醇(<300mg/d)的摄入量限制食盐摄入量(<8g/d)。

饮酒适度饮酒者应注意控制酒量，男性一般每日喝白酒<50ml两)/d，啤酒不超过640ml(一瓶)/d，或葡萄酒<200ml(4两)/d为宜女性饮酒者量减半;建议不喝酒者不要饮酒。

药物滥用 禁止对所有患者来说，询问有无药物滥用史都应该是完整的康评价中的重要内容。

* SBP=收缩压; DBP=舒张压; BP=血压; CHD=冠心病; INR=国际标准化比;TC=血清总胆固醇

* CHD危险因素：男性≥45岁,女性≥55岁,或早期绝经无激素替代治疗,吸烟,高血压, 糖尿病,HDL<35mg/dl

# 房颤危险因素：高血压,糖尿病,左心功能不全,风心病,有TIA或卒中史,修复的心脏瓣膜(可能需更高的INR值)