大血管病变是2型糖尿病致死、致残的最主要原因，因此控制心血管疾病的危险因素(尤其是血脂紊乱)显得十分重要。近年共有六项针对糖尿病患者的初级预防研究表明：对照组在平均4.3年的随防期中，心血管事件发生率为3.6～18.6%;而另七项二级预防研究中，在4.9年的随访期中其发生率高达22.8～45.4%。这说明2型糖尿病并发心血管事件的危险性非常高。分析上述十余项研究的结果还可以看出，调脂治疗对降低心血管事件相对危险性的作用这些有力的证据表明严格的控制血脂对防治2型糖尿病的大血管并发症十分重要。美国内科医师学会(American College of Physicians,ACP)建议：对于合并血脂紊乱以外的心血管危险因子(如：年龄大于55岁、高血压病、吸烟、脑及周围血管病变、左室肥厚等)的2型糖尿病患者应将他汀类治疗作为一级预防措施。而对于所有合并冠心病的2型糖尿病患者，应将降脂治疗作为降低心血管事件发生率和死亡率的二级预防措施。

显然控制2型糖尿病的血脂紊乱是临床一线医生的主要工作之一。但治疗的目标又是什么?(国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ(NCEP ATP Ⅲ)和美国糖尿病学会(ADA 2002)实用临床建议均强调，糖尿病是冠心病的等危症，降低低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)是首要的治疗目标。)ATPⅢ及ADA2002指南较既往更为显著的特点是强调注重多重危险因素和生活习惯方面等危险因素，指南结合对冠心病和冠心病危险等危症的风险评估制定治疗指南。见表1。

对成人糖尿病合并血脂紊乱，ADA则以伴或无伴有冠心病等合并症制定相应的LDL-C治疗指南，见表2;同时还依据不同脂蛋白的水平作了风险分级，见表3。

在此基础上，2004年ADA重新修订了成人糖尿病性血脂异常治疗方案的优先顺序，详见表4;

而NCEP也在2004年的报告中对于ATPⅢ做了新的重要补充，即：“冠心病的高危人群推荐的治疗目标为LDL<100 mg/dl;对于极高危的2型糖尿病患者，可选择的治疗目标为LDL-C<70 mg/dl，就现有的临床证据而言，这是合理的治疗方针”。

有了治疗目标的原则指导，临床医生处方用药十分关心的另一个问题在于：不同的药物的用量问题。上述提及的一些大型临床研究系重要的参考，详见表5。

表1 不同危险组LDL-目标值以及需要改变生活方式(TLC)和药物治疗的数值

危险组LDL目标值

(.. mg/dl)开始生活方式治疗的LDL水平

(.. mg/dl)考虑药物治疗的LDL水平(.. mg/dl)

CHD或CHD危险等同情况

(10年风险>20%) <100 ≥100≥130

(120～129：药物选择) **

10年风险10%～20%： ≥130

2个以上的危险因素(10年风险≤20%)<130 ≥130

10年风险<10%;≥160 ≥190

0～1个危险因素# <160

≥160(160～189：可根据临床判断任意选择LDL药物)

*LDL表示低密度脂蛋白;CHD冠心病

**如果改变生活方式不能将LDL胆固醇降至100 mg/dl以下，些专家建议使用降LDL药物，但有些专家则宁愿选用主要改变甘油三酯及HDL的药物即烟酸或烟酸贝特类(纤维酸类)，此类患者临床判定也可能要求延迟药物治疗

#几乎所有具有0～1个危险因素的人10年危险<10%;因此，有0～1个危险因素的患者没有必要进行10年危险评估

表2基于成年糖尿病患者LDL-C水平的治疗选择

饮食疗法药物治疗

初始值LDL目标值初始值LDL目标值

伴随疾病(CHO,PVO)≥100<100≥100<100

不伴随疾病≥100<100≥130<100

*数据单位是mg/dl

表3基于成年糖尿病患者脂蛋白水平的风险分级

风险LDL-CLDL-C’TG

高≥130<35≥400

临界线100~12935~45200~399

低<100>45<200

数据单位是mg/dl。

*对于女性而言，HDL-C增加10 mg/dl(ADA 2002年)

表4 成人糖尿病人治疗血脂紊乱的优先选择顺序

Ⅰ：降LDL-C*Ⅲ：降低TG

生活方式干预 生活方式干预

优先选择：.. HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类) 控制血糖

次选：胆酸鳌合树脂(树脂类) 纤维酸衍生物(吉非贝齐，非诺贝特)

其他：胆固醇吸收抑制剂、非诺贝特或烟酸 烟酸

Ⅱ：升高HDL-C 大剂量的他汀类(适合于同时伴高LDL-C的患者)

生活方式干预如减轻体重，增加体力活动及戒烟Ⅳ：混合型高脂血症

烟酸或贝特类 首选改善血糖控制+大剂量的他汀类

次选改善血糖控制+他汀类+纤维酸衍生物(吉非贝齐，非诺贝特)

再次选改善血糖控制+他汀类+烟酸

*高LDL的治疗优先于高甘油三脂血症的治疗决定是基于临床研究数据的，这些数据显示目前可用的药物是安全而有效的。他汀类与烟酸、非诺贝特、尤其是吉非贝齐联合使用可能导致肌炎危险性的增加。

表5 研究中治疗药物的剂量

初级预防研究 二级预防研究

阿伐他汀10～20 mg/day 氟伐他汀80 mg/day

洛伐他汀20～40 mg/day 洛伐他汀40～80 mg/day

普伐他汀40 mg/day.. 普伐他汀40 mg/day

辛伐他汀40 mg/day 辛伐他汀20～40 mg/day

吉非诺齐*1200 mg/day

*用于LDL胆固醇和HDL胆固醇是平均低患者的二级预防

是否采用更积极的治疗，还是逐步增加剂量，则需要医生的临床判断与患者的沟通。

对于2型糖尿病其他脂蛋白的治疗目标我们亦应加以关注。如高甘油三脂血症的起始治疗是生活方式干预，包括减轻体重、增加体育物的摄入和减少饮酒等措施。甘油三酯水平在200mg/dl(2.30 mmol/1)至400 mg/d1(4.50 mmol/1)之间时，是否开始药物治疗取奖于医生的判断。甘油三脂水平在400 mg/d1(4.50 mmol/1)以上，应给予药物治疗以使胰腺炎的危险降至最低;对于严重的高甘油三酯血症患者(≥1000mg/d1[11.3 mmol/1])，除药物治疗外，还应严格限制脂肪的摄入(<食物热量的10%)，以降低发生胰腺炎的危险。

尽管HDL胆固醇是糖尿病患者发生CVD的一个非常有效的预测因子，但烟酸应慎用于糖尿病患者，贝特类(fibrates)可有效升高HDL胆固醇水平。小剂量的烟酸(≤2 g/d)不会对血糖控制产生非常有害的作用，如有恶化也容易通过降糖治疗来矫正。行为干预(减轻体重、戒烟、增加体育活动)可以升高HDL胆固醇水平。

总而言之，我们在强调指南对临床工作重要性的同时，亦应认识到指南不能替代医生的临床判断，患者最佳治疗方案的选择最终取决于医生的临床判断与患者的需要。