确诊为肾功能衰竭(ERF)的患者需要肾移植治疗(RRT),这将花费大量经费却不能取得好的临床转归。绝大多数需进行RRT的患者都是由早期慢性肾病(CKD)发展而来的,因此需对这种疾病尽早诊断并治疗。

为阐明治疗CKD患者的理想方法,英国肾脏病学会2005年6月发布了这份循证

指南。文中将建议的证据水平分为1~4级,其中未特别注明证据等级的建议均为4级。以下便对CKD的分期、实验室检查以及针对不同分期患者的管理与治疗作简要介绍。

CKD的分期

指南建议根据美国K/DOQI专家组提出的标准,按照对肾小球滤过率(GFR)的评估结果将CKD分为5期(见表1):

CKD的检查

肾脏排泄功能的测定

应以计算GFR的公式对CKD患者的肾功能进行评估,最好使用有4个变量的肾脏疾病饮食修正(MDRD)公式:[证据水平3,基于观察性诊断精确度研究(DA)]

GFR (ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21

在初级诊疗过程中无需收集24小时尿样测定肌酐清除率。(证据水平3,DA)

蛋白尿的检测与定量方法

在初级诊疗过程中无需收集24小时尿液进行尿蛋白定量。(证据水平3,DA)

如果试纸检测为阳性结果(1+或更强),就应将尿样(最好是晨尿)送到实验室进行总蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值测定(依实验室的实际情况选择)。同时要取中段尿样本进行尿培养,除外泌尿道感染(UTI)。(证据水平3,DA)

尿蛋白/肌酐比值>45 mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30 mg/mmol时,考虑蛋白尿为阳性。对尿蛋白阳性的患者,应通过分析晨尿样本除外体位性蛋白尿。(证据水平3,DA)

有2次以上蛋白尿阳性的患者(最好间隔1~2周复查)应诊断为持续蛋白尿。

对CKD患者实施肾脏活检

有明显蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100 mg/mmol)应当考虑进行肾活检。蛋白尿水平较低(尿蛋白/肌酐比值为45~100 mg/mmol)且同时出现血尿的患者,也应当考虑进行肾活检。仅出现镜下血尿和没有、或有少量蛋白尿患者不需行肾活检,但是应怀疑其有CKD。

对CKD患者的管理与治疗

对所有分期CKD患者的管理与治疗

应对各年龄组所有CKD患者制定并执行诊疗计划:

●根据肾功能损害的程度,用血清肌酐浓度定期检测肾功能并评估GFR,肾功能稳定在1~3期者每年1次,新诊断者或为3期进展者,则每6个月做1次评估。

●建议戒烟。(证据水平2)

●如果肥胖建议减肥。(证据水平1)

●鼓励患者进行规律的有氧运动。

●建议限制饮酒量,每天不超过3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350 ml,葡萄酒150 ml,白酒30 ml)

表1 CKD的分期

分期GFR 症状

1期

正常GFR>90 ml/min/1.73 m2,伴有其他慢性肾功能损伤的证据与非CKD患者相比更常出现高血压

2期

轻度异常GFR 60~89 ml/min/1.73 m2,伴有其他慢性肾功能损伤的证据 通常有高血压;甲状旁腺素(PTH)轻度升高

3期

中度异常GFR 30~59 ml/min/1.73 m2常见高血压,钙吸收减少,磷排出减少, 甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生改变,自发性蛋白摄入减少,肾性贫血,左心室肥厚

4期

重度异常GFR 15~29 ml/min/1.73 m2上述症状更为显著,并出现代谢性酸中毒,高血钾,性欲减退

5期

已确定有肾功能衰竭(ERF) 或正在接受透析GFR 0~14 ml/min/

1.73 m2

出现上述所有症状(更加严重),并出现因显著心功能衰竭导致的水钠潴留,食欲减退,呕吐,皮肤瘙痒(没有皮肤病而出现瘙痒)