第七章脑血管病的外科治疗

无论是缺血性还是出血性脑血管病，恰当地筛选病例和实施规范的外科手术将是其有效的治疗办法。我国地域辽阔，经济发展不平衡，各地各级医院应根据现有的医疗水平和资源，在符合外科手术适应证的基础上，针对不同患者制定个体化的治疗方案，包括手术评估、规范的手术操作和辅助治疗方案以及术后疗效评价等，以提高脑血管外科治疗的生存率和减低致残率。

第一节出血性脑血管病

出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血，常见病因包括：高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。临床上可表现为脑实质和脑室内出血及蛛网膜下腔出血等。及时明确出血原因和实施积极有效的外科治疗将可大大提高其治疗效果。

一、自发性脑内出血

由于缺乏大样本的随机对照研究，目前对于自发性脑内出血选择外科治疗的标准尚无定论。原则上手术治疗应达到：(1)尽可能迅速和彻底地清除血凝块;(2)最低限度地减少脑损伤，如控制颅内高压，维持正常脑灌注压;(3)明确和去除原发病因如血管畸形;(4)防止脑出血并发症如脑积水等的发生。治疗应遵循个体化的原则，包括患者的具体神经功能状况、出血量多少和出血部位、年龄以及本人和家庭对疾病的关注程度等。

(一)手术适应证

1、发病时的意识障碍较轻微，神经功能有一定程度的保留，其后病情逐渐恶化，颅压持续升高，经手术治疗可能逆转者;

2、GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，不完全或完全性偏瘫，脑疝早期;

3、小脑出血≥10ml(或血肿直径≥3cm)伴脑干受压和脑积水，出现进行性神经功能恶化;

4、幕上出血≥30ml,出血的部位表浅，如脑叶出血、壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展;

5、非高龄患者的脑内出血，其颅腔容积代偿能力较差而手术耐受能力较强者应手术治疗;

6、因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血，通过去除血肿和原发病灶可能达到较好效果。

(二)手术禁忌证

出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持续升高≥ 200/120mmHg,伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。

(三)手术方法

1、直接开颅术：是脑内出血的常用手术方式。可在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。传统的去骨瓣开颅由于创伤大已少用。目前有些医院采用微创小骨窗法，对皮质下、壳核及小脑出血均适用。此外，深部出血延伸至浅处者也可采用。在县级以上医院均可就地施行，缩短了救治时间。

2、CT引导或立体定向血肿吸除术：创伤较小，血肿定位精确，但不能完全地清除血肿和止血，如采用内窥镜，可较好地解决上述问题。

3、脑室外引流血肿溶解术：对脑室内出血有效。

4、其他微创颅内血肿清除术：如微创血肿穿刺清除术和锥颅血肿抽吸引流术等，方法简便易行，更适用于基层医院和不具备行较复杂手术条件的医院。

采用上述2、3、4项治疗时，可在血肿腔内注入纤溶剂(如UK、rtPA、重组链激酶等)，将残存血肿溶解，便于引流。

建议：

(1)对于幕上的脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半球出血≥10ml、出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。

(2)可根据实际情况，通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。

(3)术前必须向家属(或患者)交代手术的利弊，征得其同意和理解后方可进行。

二、颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的病因。脑动脉造影是诊断动脉瘤的“金标准”。动脉瘤的再出血是致死和致残的主要原因，SAH出血后第1天的发生率最高。手术治疗的延误足以造成再出血的时间窗，临床上血管痉挛也很少发生于 SAH后的3天以内。因而目前对于SAH患者进行脑血管造影和选择手术时机与以往有明显不同：即提倡早期造影和实施早期( ≤96小时)或超早期(一般在72小时内)的动脉瘤夹闭术。外科治疗的目的在于减低再次出血的危险性,并有利于血管痉挛的治疗。

(一)手术适应证

1、直径≥10mm的未破裂动脉瘤。

2、动脉瘤蛛网膜下腔出血后，患者一般情况尚好和神经功能状况稳定(Hunt&Hess分级 ≤Ⅲ级)可进行早期手术(≤96小时)。

3、蛛网膜下腔出血后伴随有占位效应的大血肿应尽早手术。

4、CT扫描发现明显脑水肿，伴有持续性血管痉挛的表现和Hunt&Hess分级≥Ⅲ级，应在病情稳定和神经功能改善后选择手术治疗。

(二)手术方法

理想的手术治疗目标是放置动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤排除于循环以外而不造成载瘤动脉的狭窄或闭塞和动脉瘤的残留。应根据患者的临床状况、动脉瘤的解剖位置、大小

和复杂程度、外科医师的技能实施手术。近年来包括导航系统和内窥镜辅助下的微创手术正在逐步开展，进一步提高了治疗效果。

建议：

原则上应对 SAH患者行早期血管造影，对已发现的颅内动脉瘤进行早期手术治疗，但需结合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。

三、脑血管畸形

(一)分类

1、根据形态分类：(1)动静脉畸形;(2)海绵状血管瘤;(3)静脉畸形;(4)毛细血管扩张症。后3种于血管造影片中多不显影，故有人称隐匿性血管畸形。手术治疗的目的是防止出血和改善神经功能。

2、根据畸形大小分为：(1)小型：最大径<2cm;(2)中型2～4cm;(3)大型4～6cm;(4)巨型>6cm。

3、根据血流动力学分为：(1)高血流量：如动静脉畸形;(2)低血流量：如海绵状血管瘤、静脉畸形、毛细血管扩张症。

(二)不同脑血管畸形的治疗

1、动静脉畸形

脑动静脉畸形(AVM)的发病率仅次于动脉瘤。治疗措施包括显微外科手术治疗、血管内栓塞和立体定向放射治疗，上述疗法可单独应用或并用。

(1)手术切除的适应证

并非所有动静脉畸形均需手术切除，除非临床症状日益加重，否则要认真权衡手术危险性和术后生存质量，特别是对功能区及中线深部的畸形。下列情况可考虑行外科手术：

①畸形出血伴血肿形成或多次小量出血伴进行性神经功能障碍。

②药物不能控制的癫痫频繁发作者。

③无出血，但有进行性神经系统症状、体征加重，如头痛、精神或智力障碍等。

④无法一次手术根治的巨大、高流量的动静脉畸形，一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎，准备二期病灶切除。

(2)手术方法

应使用显微技术切除动静脉畸形，以防止颅内出血和通过阻止畸形血管盗血改善神经功能以及控制癫痫发作。手术应遵循先切断供血动脉→游离畸形血管团→结扎切断引流静脉→最后摘除畸形血管。术中可采用NBCA栓塞供血动脉，超声吸引器分离动静脉畸形，尽可能使用双极电凝处理畸形血管，必要时也可采用微型动脉瘤夹夹闭供血动脉。此外，还可术中应用血液回收等。手术或血管内栓塞治疗均可引起颅内血液动力学发生变化，例如出现正常灌注压突破综合征(NPBB)，致使颅内出血、脑肿胀、颅内压增高等。预防NPBB的方法有加大皮质激素的用量和时间、延长脱水治疗时间、术后降低血压和采用亚低温等。

2、隐匿性血管畸形

神经影像技术的发展使隐匿性血管畸形特别是脑内海绵状血管瘤的检出率明显增加，对于无明显症状和位于深部者可保守治疗并进行动态观察。手术效果取决于病变部位，有条件的单位应尽可能采取导航等神经导向手术以提高疗效。下列情况适用于包括脑内海绵状血管瘤在内的隐匿性血管畸形。

(1)反复出血造成局灶性损伤，引发与本病相关的进行性神经功能恶化和顽固性癫痫，尤其是儿童和病变位于脑干者。

(2)急性出血形成血肿。

(3)脊髓海绵状血管瘤。

3、静脉畸形

无症状者不提倡手术治疗，对反复出血和引起顽固性癫痫发作，经系统治疗无效者可考虑手术。

建议：

选择手术治疗和确定手术方案应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能和临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。应遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。

第二节缺血性脑血管病

缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作(TIA)、可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)和完全性卒中( CS)。国际上对缺血性脑血管病的外科治疗始于二十世纪50～60年代，包括颈动脉内膜切除术(CEA)和一度进行的颅内-外动脉搭桥手术等。国内有关单位自70年代始相继开展了这方面的工作，并纳入了国家“九五”攻关课题。缺血性脑血管病的外科治疗是现代神经外科的重要组成部分，CEA是治疗颈动脉狭窄性疾病的重要手段，应予以重视。

一、颈动脉内膜切除术(CEA)的适应证

1、反复发作性(在4个月以内)的大脑半球或视网膜短暂性缺血发作(TIA)，或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度>70%者。

2、全身状况较好，无症状性的颈动脉狭窄>70%者。

3、双侧颈动脉狭窄者：(1)有症状的一侧先手术;(2)症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。

4、一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎重选择手术治疗。

5、紧急颈动脉内膜切除术适用于已证实的颈动脉闭塞急性发作，伴有以往明显的颈动脉杂音消失或颈动脉近端严重狭窄(>90%)或完全闭塞者;但此种手术时间窗限于3小时以内，风险较大，疗效尚未确定，目前不宜常规应用。

二、动脉血管成形术(PTA)的适应证

1、有症状的老年( ≥75岁)患者，伴有其他外科手术的高度风险。

2、复发的颈动脉狭窄或因放射引起的狭窄。

3、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病;配合溶栓治疗。

三、开颅去骨片减压术的适应证

开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血。对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治疗无效者，可能有一定疗效。此类患者均有明显的颅内高压，发生早期脑疝或脑干压迫症状，CT表现为大面积梗死和水肿。其疗效目前尚缺乏系统性评价结论。

建议：

(1)对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄>70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。

(2)不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗。

(3)脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。

第八章脑血管病的血管内介入治疗

血管内神经外科是在X线的监视下对中枢神经系统疾病进行直接治疗的学科。脑血管病的血管内介入治疗是血管内神经外科最重要的组成部分。

第一节颅内动脉瘤

颅内动脉瘤血管内介入治疗的发展包括可脱性球囊技术、游离弹簧圈、机械可脱性弹簧圈(MDS)和电解可脱性弹簧圈(GDC，EDC)技术等几个阶段。特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内介入治疗有了历史性的突破。在此基础上又出现了再塑形(remodeling)等特殊的血管内介入治疗方法，使动脉瘤的治疗效果进一步改善。目前，在欧洲地区，80%的动脉瘤首选血管内介入治疗，北美地区为40%，而国内则为15%～20%。在一项多中心合作(ISAT)包括大宗病例的前瞻性研究中，对手术夹闭(1070例)和血管内介入治疗(1073例)进行了比较，结果表明二者均可有效地防止动脉瘤再出血，但血管内介入治疗的死亡率和致残率则明显小于手术夹闭。

一、适应证

1、几乎所有的动脉瘤都可采用血管内介入治疗。特别是高龄患者，合并心、肝、肾等严重疾患的患者，以及其他不适合外科治疗者。椎基底动脉系统动脉瘤应首选血管内介入治疗。

2、宽颈动脉瘤、梭型动脉瘤、或夹层动脉瘤，可采用再塑形技术或支架放置技术治疗。

3、瘤体与瘤颈比大于1.5，小动脉瘤(<15mm)最适合血管内介入治疗。

二、禁忌证

1、患者临床状况极差(Hunt&Hess分级为IV或V级)。

2、凝血障碍或对肝素有不良反应者。

3、对造影剂有过敏史者。

三、栓塞方法

应用血管内介入治疗技术将微导管超选择插入动脉瘤内，放置相应的栓塞材料将动脉瘤闭塞。具体操作技术请参阅有关专业书籍。

四、术后处理

1、保留动脉鞘(肝素封管)及肝素化24小时。

2、压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。

3、观察足背动脉搏动情况。

五、并发症及处理

1、脑梗死：多由血栓形成所致，可进行溶栓治疗。

2、动脉瘤破裂出血：多由于微导管或微导丝刺破动脉瘤所致，此时不要撤除微导管，应继续填塞动脉瘤。

3、弹簧圈解旋、断裂和移位：为防止弹簧圈解旋、断裂，尽量避免反复推拉弹簧圈，特别是有阻力时。为防止移位，所选弹簧圈的直径不能小于动脉瘤颈。

建议：

(1)一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或大脑中动脉的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管介入治疗还是外科手术治疗，要根据

(2)蛛网膜下腔出血后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。

第二节脑动静脉畸形

目前，脑动静脉畸形(AVM)的治疗仍以外科手术治疗为主。不宜手术者，可选择血管内介入治疗或伽马刀治疗。随着导管材料和栓塞材料的发展，血管内介入治疗在脑动静脉畸形的综合治疗中已占有越来越重要的位置。

一、适应证

1、位于功能区或深部的AVM，手术切除风险较大者。

2、血管畸形较大，手术切除困难者。

3、患者不愿意接受手术治疗者。

二、禁忌证

同动脉瘤的血管内介入治疗。

三、栓塞方法

将适当的微导管插入畸形团内注入相应的栓塞材料，如NBCA或ONYX等，将畸形血管团闭塞。

四、术后处理

1、压迫穿刺点10～15分钟，无活动出血后人工压迫或加压包扎40分钟以上，平卧至少8小时。

2、观察足背动脉搏动情况。

五、并发症及处理

1、正常血管栓塞：栓塞剂进入正常血管所致。故操作时要求微导管的头端需进入畸形血管团内。

2、导管粘附于血管壁：见于注射NBCA时，采用稀的NBCA(浓度小于25%)可减少此并发症。使用ONYX栓塞时，应避免导管顶端埋在ONYX内过长。

3、脑出血：血管破裂所致，故微导管操作要轻柔。

4、正常灌注压突破：见于高流量或巨大AVM。对于盗血严重的AVM，可进行分期栓塞或栓塞后降血压。

建议：

(1)外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入治疗。

(2)单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料。

(3)对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。

第三节动脉粥样硬化性脑血管病

支架放置术治疗颈动脉粥样化狭窄性疾病是近年新问世的技术，目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。最近，Wholey发表了欧美和亚洲地区36个医疗中心的5210例颈动脉支架放置术的调查结果，30天围手术期的死亡率为0.86%，严重脑卒中1.49%，轻度脑卒中2.72%，6个月和12个月的再狭窄率分别为1.99% 和3.46%。该结果仍明显优于颈动脉内膜切除术。从目前的资料看，颈动脉支架放置术同颈动脉内膜切除术相比有以下几方面的优势：(1)支架放置术无脑神经损伤的危险，而颈动脉内膜切除术所造成的脑神经损伤为2%～12.5%。(2)可治疗手术难以到达的病变，如颅内段动脉狭窄;(3)不需要全麻，操作过程中可随时观察患者的神经功能状况，一旦出现意外情况可随时终止治疗;(4)术后恢复快。

一、适应证

(一)颈动脉狭窄

1、颈动脉狭窄>70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状。

2、有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。

3、少数颈动脉狭窄<70%，但出现明显的相关神经系统症状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。

(二)椎动脉颅外段血管成型术

1、椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。

2、一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。

3、双侧椎动脉开口狭窄超过50%。

二、禁忌证

1、狭窄部位伴有软血栓。

2、合并Ehlers-Danlos综合征(一种罕见的遗传性结缔组织病，特征为血管脆弱伴出血倾向)。

3、严重血管迂曲。

4、凝血障碍或造影剂过敏。

5、合并严重的全身器质性疾病如心、肝、肾功能障碍。

6、双侧颈动脉闭塞或双侧椎动脉闭塞。

7、CT或MRI显示严重的梗死灶。

8、3周之内有严重的卒中发作。

9、严重的神经功能障碍。

三、治疗方法

1、颈动脉狭窄可局麻下施术，而椎动脉狭窄一般在全麻下施术。

2、选择适当的指引导管放置在颈总动脉或椎动脉，将相应的指引导丝通过狭窄部位，沿指引导丝将适当选择的支架放置在狭窄部位;位置满意后，释放支架，造影评价治疗效果。

3、支架放置术的具体操作规程尚未统一。一般主张术前应给予至少3天的抗血小板治疗，如口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d。有人建议支架放置术后应继续全身肝素化治疗2～3天。

四、术后处理

1、术后最好能在重症监护室观察12～24小时。

2、口服氯吡格雷4～6周，75mg/d;终生服用阿司匹林，325mg/d。

五、并发症及处理

1、脑梗死：多由于动脉粥样硬化斑块脱落所致。支架放置前先放置保护伞可减少其发生率。可进行溶栓治疗。

2、脑出血：多由于正常灌注压突破所致。狭窄严重并伴有高血压者，支架放置后应给予适当降压治疗。

3、急性血管闭塞：必要时，进行球囊扩张。

4、心动过缓，血压下降：给予阿托品，必要时给予升压药。

建议：

(1)颈动脉狭窄>70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。

(2)颈动脉狭窄<70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。

(3)直径小于3mm的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架(如涂层支架)以减少再狭窄的发生率。

(4)支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。