八、建议?

虽然还需要进一步研究以更全面地评估SMBG的益处、最佳使用方案和成本效益，目前提出以下建议来指导非胰岛素治疗的T2DM患者、医务人员及SMBG消费者。在今后有更多的科学证据时将有必要重新审查当前这些建议。

1.解释及理由?

(1)只有当糖尿病患者(和/或其照顾者)和/或医务工作者具备相关知识、技能及愿意将SMBG监测和调整治疗与糖尿病保健计划相结合从而达到规定治疗目标的时候，才应该使用SMBG。

维持适当的血糖水平，防止慢性并发症的发生发展包括保持饮食摄入、体力活动和药物治疗的适当平衡，不断适应糖尿病患者特有的代谢发展变化。实现这种平衡需要糖尿病患者及其医务人员积极有效地参与糖尿病控制和治疗。这需要患者愿意并能够调整生活方式并根据每日血糖水平对用药和其他治疗方案做出调整。为此，早期使用SMBG可能易于患者在糖尿病自我管理教育的框架内形成一定行为规范。

此外，使用SMBG能够使医务人员更及时地发现和处理血糖极端值(高和低血糖)。医务人员仅与糖尿病患者接触及随访往往无法开始或强化治疗。已证实这种临床惰性与初级医疗机构和研究性医疗中心T2DM患者血糖控制不佳有关。

(2)可考虑将SMBG作为新诊断糖尿病患者教育的一部分，以加强患者对糖尿病的了解并帮助及时开始治疗及优化治疗方案。

SMBG可以作为一种工具帮助糖尿病患者了解疾病本身及对外界刺激的生理反应。尽管来自于RCTs和观察性研究的结果不一致，SMBG仍可作为全面教育方案的组成部分，促使糖尿病患者和医疗小组成员根据SMBG结果调整行为和治疗方案。由于T2DM是一种渐进性发展的疾病，往往需要持续的评估和不断调整治疗方案，所以有必要重复进行SMBG教育培训。关键是，教育方案的设计应考虑参与者起始的教育及医学知识水平，以确保在现有基础上能够清楚地理解及运用SMBG。

(3)SMBG可作为糖尿病自我管理教育的一部分，以帮助糖尿病患者更好地理解疾病及为糖尿病患者提供一种积极参与糖尿病控制及治疗、按需调整行为及药物干预，并及时向其医务工作者咨询的手段。

糖尿病患者和/或其医务人员愿意并且能够正确有效地使用SMBG是非常重要的。只有当糖尿病患者或医务人员中的下列条件得到满足时，才应该考虑使用SMBG。

糖尿病患者：?

①具备充分的知识和技能，能正确使用SMBG并记录测试结果及相关事件(手工或电子方式)。?

②具备一定的知识和能力，能够准确地解释测试结果，以发现急慢性血糖控制问题并适当调整生活方式，例如饮食计划、运动疗法及必要时调整药物治疗方案。

医务人员：?

①不断确保使用SMBG的糖尿病患者具备使用SMBG的能力。?

②具备一定的分析患者SMBG结果并作出适当的治疗(行为和药物)调整的知识、能力。

③愿意定期回顾患者的SMBG数据并记录在案(日志或电子版)，并应用数据指导血糖控制相关的治疗方案。?

④应用治疗手段充分处理日常血糖控制参数中的所有异常(空腹/餐前和餐后血糖)。

当SMBG不能够与糖尿病自我管理教育及培训相结合并/或被用来指导改变生活方式或治疗方案的时候，不建议使用SMBG。

(4)SMBG方案(强度和频率)的制定应个体化以满足每位患者具体的教育/行为/临床需求(确认/预防/管理急性高和低血糖)及医务人员对血糖波动数据的需求，并监测所制定治疗方案的影响。

鉴于在非胰岛素治疗的T2DM患者中临床情况、治疗方案、教育需求和社会经济状况存在着明显差异，有效使用SMBG要求监测方案个性化以满足每位糖尿病患者的具体需要。

虽然目前在非胰岛素治疗的T2DM患者中还没有证据证实最佳的SMBG方案，但普遍认为，在这个群体中通常没必要每日都实施SMBG。我们建议考虑以下一些可能的SMBG方案，但强调其应建立在患者和医务人员共同制定的基础上。糖尿病患者可在疾病的初期和之后实施短期内“集中性”的SMBG方案，在疾病过程中反复应用以获得可反映每日血糖控制情况的数据。

例如，一个5点或7点SMBG方案，在1到3天之间于每餐前、餐后及睡前检测血糖以建立一个代表性的血糖方案;或者应用交替的方案可获取2到3周内交替的餐前和餐后血糖水平。

表5提出一些重点测试方案的建议。

表5 几种集中SMBG方案举例

5-点方案

早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前

周一

周二

周三 X X X X X

周四 X X X X X

周五 X X X X X

周六

周日

7-点方案

早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前

周一

周二 X X X X X X X

周三 X X X X X X X

周四 X X X X X X X

周五

周六

周日

“交替“SMBG方案

早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前

周一 X X

周二 X X

周三 X X

周四 X X

周五 X X

周六 X X

周日 X X

强化或“集中”SMBG方案使用“模式分析”，一种能够通过汇集血糖资料反映每日血糖波动的系统化方法，然后根据这些结果采取适当行动。在1~3 d内，每天测量5~7次，或者通过“交替”检测方案即在一周内对餐前、餐后血糖交替检测而得到结果。

非胰岛素治疗的T2DM患者有以下几种情况，实行短期集中SMBG方案可能有益。这些情况指，当患者：

①有低血糖症状。?

②感染、旅行或应激。?

③正在调整用药、营养和/或体力活动。?

④改变生活习惯，如要住校、开始新的工作或改变工作时间。?

⑤HbA1c水平正在恶化。?

⑥对于疾病的性质和/或治疗方案(非药物和药物)对血糖控制作用不清楚或者不全面。?

⑦妊娠或计划妊娠。

在获得充分的血糖数据并从治疗上对其采取措施后，有必要再分析SMBG的频率和强度。可以将SMBG减少到每周2至3次餐前和餐后检测，以监测血糖控制和识别新出现的问题。另外，如果有稳定和良好的代谢控制，可以延长不实行SMBG的时间。

表6提供了一些低强度SMBG方案供参考。然而，当患者想引入新的饮食计划或运动方案到其糖尿病管理中，即使血糖控制稳定，应用SMBG也是有益的。

表6 低强度SMBG方案举例

以进餐为基础的检测

早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前

周一 X X

周二

周三 X X

周四

周五

周六 X X

周日

以进餐为基础的SMBG(在选定的进餐前和后)帮助糖尿病患者了解治疗对血糖的影响，并协助临床医生发现餐后高血糖，调整治疗方案，为改变用药提供更及时的反馈。一项在早期糖尿病教育方案中应用并取得良好效果的更全面方案是，每天测试3次(每周2次——一个工作日和一个周末) ——空腹和最大餐(通常晚餐)的餐前/餐后血糖数周。通过空腹血糖监测跟踪血糖控制趋势。监测每周和周末的餐前/餐后血糖(首选最大餐)数周，然后改变饮食和运动以改善治疗结果。然后在另一餐监测餐前/餐后血糖并重复。

空腹高血糖的检测/评估

早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前

周一 X

周二 X

周三 X

周四 X

周五 X

周六 X

周日

睡前和早晨空腹SMBG可用来验证空腹血糖及评估空腹高血糖。

无症状低血糖检测

早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前

周一 X X

周二

周三 X X

周四

周五 X X

周六

周日

午餐前和晚餐前SMBG可用来检测无症状低血糖。

Gerich等最近的综述表明，基于用餐制定的SMBG方案，当作为总体治疗方案的一部分使用时，有助于糖尿病患者理解饮食、运动和药物对血糖水平的影响，从而改善血糖控制水平。基于用餐制定的SMBG也能够帮助临床医生发现餐后高血糖，从而指导调整治疗并获得改变用药方案后更及时地反馈信息。

(5)糖尿病患者和医务人员应就实施SMBG及使用SMBG数据的目的达成一致。已经达成一致的目的/目标和对SMBG数据的实际回顾分析应当记录在案。

糖尿病患者和医务人员之间的互动对于达到治疗目标非常重要。因此，T2DM患者使用SMBG应建立在患者和医务人员达成共识的基础上。在这个背景下，使用SMBG的目的应该明确并且得到糖尿病患者和其医务人员双方认可。糖尿病患者和医务人员对餐前和餐后血糖控制目标达成一致非常重要。一项用来评估SMBG的原则是，如果患者50%的血糖值在目标范围内(假设是非常标准的目标值)，HbA1c也常会在目标值内。

有必要给予SMBG使用者明确建议，使患者能够根据SMBG数据接受生活方式和治疗方案的调整。应该在疾病早期作为糖尿病教育计划的一部分将建议提供给患者，并且在随后的临床访视中加以强调。此外，非常重要的是医务人员应讨论成本的影响并且考虑对患者可能构成的经济负担，尤其是当自费支付试纸条而影响患者支付降糖治疗或者其他重要治疗的时候。

(6)SMBG的使用需要能使患者做到定期监测血糖仪的性能和准确性的简单步骤。

目前糖尿病教育的一项重要内容就是，确保SMBG结果的质量控制，这在更低限度的葡萄糖范围的情况下非常重要。SMBG质量控制被认为是糖尿病管理的常规步骤。患者应该容易获得质量保证的措施，对血糖仪性能进行方便、省时的评估。优化、质控和患者检测技术的评估应该在糖尿病门诊定期开展并且由受过培训的护士或糖尿病教育者完成。应告知糖尿病患者当血糖仪出现故障的时候与谁联系。

另外，企业有责任继续研制检测结果精确可靠的血糖监测系统。这需要不断努力以进一步提高精确度及发展新技术，减少一些物质对精确读数的干扰。

2.成本核算?

鉴于SMBG成本相对较高，特别不断使用试纸条，忽视上述建议对经济负担的影响是不负责任的。在患者需要自费支付医疗设施的地方，已证实经济负担的影响降低了SMBG的推广使用。SMBG可能的益处必须与其相关费用相权衡，尤其是此项开支与其他治疗方案的费用相冲突(如用药、人员、设施和其他等)时，这在发展中国家尤为重要。视读试纸因其成本更低，是在血糖仪/试纸条SMBG系统之外的另一种血糖监测方式。但是，这种方法在数据准确性和采集方面存在着明显的局限性。呼吁生产商尽快研制出一种低成本、高质量、可广泛应用的商品。

九、总结?

因糖尿病具有潜在的破坏性后果，全世界对其关注不断增加。很多研究已证实，对血糖和其他心血管危险因素的良好管理可以降低微血管和大血管并发症发生及发展的风险。由于试验设计、人口、终点指标的差异和使用的传统随机对照研究模型固有的局限性，在非胰岛素治疗的T2DM患者中使用SMBG的研究结果缺乏一致性。然而，目前证据表明，在这类人群中使用SMBG有可能改善血糖控制，尤其当根据血糖值调整治疗方案被纳入全面和持续的教育计划的时候。

SMBG应该在糖尿病患者及其医务人员达成一致的基础上使用，并且对于根据SMBG结果采取治疗措施应有一套明确的指南。在缺乏相关教育和/或调整行为方式或治疗方法能力的情况下不主张使用SMBG。

总之，在非胰岛素治疗的糖尿病患者中正确使用SMBG，可能会通过根据SMBG结果及时调整治疗方案、优化糖尿病管理来改善临床终点及生活质量。而且，SMBG的价值与应用可能在建立在监测与调整治疗基础上的预防保健模式下得到发展。同时，围绕SMBG的使用需要对患者和医务人员进行更有效的培训。鉴于当前以及未来均需要熟练的专业医务人员将来解决糖尿病患病率不断增加的问题，希望这份报告能够促进更有效的糖尿病自我管理/教育体系的发展及制定基于价值模式的临床决策及保健服务。

科学委员会成员?

Mary Austin, United States?

Richard Bergenstal, United States?

Sandra Bot, The Netherlands?

Jaime Davidson, United States?

Mayer B. Davidson, United States?

Wendy Davis, Australia?

Andrew Farmer, United Kingdom?

Juan José Gagliardino, Argentina?

Irl Hirsch, United States?

Linong Ji, China?

Stephan Martin, Germany?

Viswanathan Mohan, India?

Massimo Porta, Italy?

Kaushik Ramaiya, Tanzania

编写委员会成员?

Juan José Gagliardino, Argentina, 主席?

Richard Bergenstal, United States?

Stephen Colagiuri, Australia?

Andrew Farmer, United Kingdom?

Andrew Karter, United States?

Hubert Kolb, Germany?

David Owens, United Kingdom?

Christopher Parkin, United States

(译自Guideline— Self?monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes.这份文件可在www.idf.org及www.smbg-iwg.com网站获得)