心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病的终末阶段，发生率逐年升高。2009年3月美国心脏病学基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)联合国际心肺移植学会发布了《成人心力衰竭诊疗指南更新》，对2005年版的部分诊疗建议进行了调整。

1 扩展B型钠尿肽(BNP)的应用

BNP的作用在临床实践中愈加受到重视。新指南将“临床心衰诊断尚未确定患者，测定BNP及N末端钠尿肽前体(NT-proBNP)来进一步评价是否是心衰”列为Ⅱa类推荐。新指南还指出BNP和NT-proBNP&均可用于心衰患者的危险分层。但指南同时指出BNP和NT-proBNP不可单独用于确诊或排除心衰，用于指导心衰治疗药物剂量滴定的有效性也未取得一致性的意见。

2 重申药物治疗是心衰治疗的基石

新指南重申，药物治疗是心衰治疗的基石。对于左室射血分数(LVEF)降低且目前有体液潴留表现的患者，建议给予利尿剂治疗并限制钠盐摄入。建议所有现有或曾有心衰症状且LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，不能耐受ACEI时，应用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。β受体阻滞剂(比索洛尔、卡维地络或美托洛尔缓释片)应该用于所有症状稳定且LVEF降低的心衰患者，除非存在禁忌证。新指南增加“在最佳的ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗基础上，非裔美国人、中重度心衰患者可考虑联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐以改善症状”的建议(Ⅰ类建议，B级证据)。应尽量避免使用或停用那些会对LVEF降低心衰患者临床状况造成不良影响的药物(如非甾体类消炎药、大多数抗心律失常药物以及大多数钙通道阻滞剂)。

3 调整关于埋藏式心律转复除颤器(ICD)及心脏再同步治疗(CRT)的治疗建议

为与ACC/AHA/美国心律学会(HRS)发表的器械治疗指南

相一致，新指南修改了部分ICD及CRT的建议。新指南指出“对于非缺血性扩张性心肌病及心肌梗死后至少40 天的缺血性心脏病、LVEF≤35%、NYHAⅡ～Ⅲ级的患者，已接受最佳药物治疗且预期可以较好生活状态生存>1年时，建议置入ICD作为心脏性猝死的一级预防，以降低总死亡率”(Ⅰ类建议)。ICD适应证由旧指南中的LVEF≤30%调整至≤35%，以期此项技术能更好地用于心脏性猝死预防。新指南中CRTD的适应证与CRT相同，即“LVEF≤35%、窦性心律、NYHAⅢ～Ⅳ级、已接受最佳药物治疗且心脏失同步化(目前定义为QRS时限≥0.12ms)的心衰患者应置入有或无ICD功能的CRT，除非有禁忌证”(Ⅰ类建议)。新指南新增2项Ⅱ类建议：“对于LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ级、已接受最佳药物治疗、QRS时限≥0.12ms且合并房颤的患者，可考虑置入有或无ICD功能的CRT”(证据级别B);“对于LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ级、已接受最佳药物治疗且长期依赖心室起搏的患者，置入CRT是合理的”(证据级别C)。

4 增加心衰合并房颤的处理建议

新指南指出，对于心衰合并房颤患者，选择节律控制或单纯室率控制策略都是合理的(Ⅱa类建议，A级证据)。

5 不推荐正性肌力药物及血管活性药物的常规间断输注

对于难治性终末期心衰患者，新指南仍不推荐常规间断输注正性肌力药物(多巴酚丁胺、多巴胺或米力农)及血管扩张药物(硝化甘油、硝普纳或奈西利肽)，将其列为Ⅲ类推荐，证据级别由B级上升至A级。

6 新增“心衰住院患者的处理”章节

新指南增加了“心衰住院患者的处理”章节，首次对此类患者的诊断、院内处理等方面提出了具体建议。新指南强调，心衰的诊断建立在患者症状、体征和病史基础上，应对患者循环灌注和容量负荷状态、诱因和并发病等进行评估，在此过程中胸片、心电图和超声心动图是关键的辅助检查项目。急性冠脉综合征(ACS)所致心衰住院患者，应迅速接受心电图及肌钙蛋白测定及相应治疗，并应接受整体情况及预后评价。新指南还指出，明确患者心衰急性发作的诱因(如ACS或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭或药物不当等)是指导治疗的关键。新指南强调对有明显体液潴留心衰患者应尽早、充分静脉应用袢利尿剂，如充血症状缓解不明显，建议应用大剂量袢利尿剂、加用第二种利尿剂(美托拉宗、安体舒通或静脉应用克尿塞)或持续输注袢利尿剂。对于低血压伴灌注不足及心脏充盈压明显升高者，建议静脉给予正性肌力药或升压药物，同时考虑进一步的疗效更确切治疗方法。对呼吸窘迫或灌注不良患者，临床较难判定心脏充盈压情况时应行侵入性血液动力学监测以指导治疗。射血分数降低、症状加重需入院的心衰患者，除有血流动力学不稳定或禁忌证外，建议维持原有药物治疗(特别是ACEI或ARB及β受体阻滞剂)，若此前未进行口服药物治疗，建议出院前且症状稳定时，开始服用ACEI或ARB及β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的应用应在成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后进行，从小剂量开始，逐渐加量。(以上均为Ⅰ类建议)。