北京大学糖尿病中心 北京大学人民医院内分泌科 纪立农

近年来,为了指导临床医生和糖尿病关护的相关人员更规范和有效地防治糖尿病,减少因错误的诊疗方法给糖尿病患者带来伤害,以及为国家医政部门制定相关的政策和法规提供科学依据,不同国家、地区以及各种糖尿病组织制定了多个糖尿病诊断和防治指南。面对各种来源的指南,应该如何正确理解这些指南?如何看待各种指南所给予的建议?是临床医生在临床实践中所面对的实际问题。本人根据参加《中国糖尿病防治指南》和国际糖尿病联盟-亚洲-西太平洋区(IDF-WPR)糖尿病指南《2型糖尿病实用目标和治疗》制定的体会就糖尿病指南的制定理念、方法、应用人群等方面发表一下自己的见解。

(一)指南的起源和制定方法

指南的定义和发展:一本教科书通常会包含疾病的诊治方法,但教科书的作者一般只有一位或少数几位,其中的诊断治疗建议往往源于阅读文献和个人临床经验的结合。然而,由于每个人的经历、信仰和思维方式等的不同,个人经验常带有特定的个人色彩,所以此类治疗建议可能会因此而存在一定的偏见。正是为了避免这种个人偏见对诊断治疗建议的影响,以众多医学专家的共识意见和循证医学证据为基础的指南才应运而生。

根据Field 和 Lohr1990年的定义,指南是为辅助医务工作者和患者就一种临床问题作出恰当决定而根据目前能够得到的最好证据做出的系统性阐述。为此,遵从不断更新的临床指南,医生在临床实践中可以做到:1)提高医疗水平;2)提供标准的医疗照顾,减少临床决策中的变异性;3)及时将最好的研究证据转化为临床实践;4)有助于发现目前临床诊治手段中的不足和需要改进之处;5)减少医疗中的浪费;6)及时终止效果甚微或甚至有害的诊治方法。

1989年,来自不同医疗领域的专家共同制定了欧洲第一部国际性糖尿病治疗指南,该指南尽量采用类似于共识的工作方式以消除个别专家的偏见对治疗建议的影响。随后,在指南的发展过程中,又引入了“循证证据”这一概念,即对现有文献进行系统回顾,在对现有证据进行谨慎和正确的分析后,为临床提供治疗建议。

制定指南的方法:指南的制定通常有两种基本方法:

(1)全过程指南制定方法:收集证据并对原始数据进行系统评价写出技术报告或综述,在此基础上提出各种建议,即常见到的对证据和推荐强度进行评价定级的指南。此种指南的制定过程相对复杂,费时费力,一部指南的完成一般需要2年的时间。在糖尿病领域属于此种指南的有加拿大糖尿病学会制定的指南、英国NICE指南,德国糖尿病学会指南,美国糖尿病联合会治疗建议等。

(2)次生指南制定方法:主要参考既往制定过的循证指南,综合考虑这些指南的证据基础和最新发表的试验数据,然后经众多的专家讨论形成建议。这种指南的制定过程相对简单,国际糖尿病联盟(IDF)也极力推荐采用该形式制定新指南。IDF的全球指南、IDF西太区2型糖尿病治疗建议以及中国的糖尿病指南都属于此种指南。

(二)指南的人群适用性

面对一本指南,我们最先关心的问题应该是指南制定的背景和目的。指南依据制定组织和适用的地理范围可分为国际性指南、地区指南和国家指南,不同的指南制定的目的不同。国际性指南的目的通常是作为国家或地区指南的模板,为准备制定本国或本地区指南的医疗工作者提供信息,并可作为其资料来源之一。在没有能力制定本国和本地区指南的国家和地区,国际性的指南也可以作为指导该国或该地区医疗实践的指导性文件。

不同地区人群的种族、经济和文化等的差异对医疗实践的影响是不能被忽视的。例如,教育水平和文化差异可能会影响到对糖尿病患者进行教育的方法,对不同人群所采取的最佳教育方式可能会不同。另外,某些防治手段(以糖尿病筛查为例)的费效比在一些人群中可能较好,而在另一些人群中可能就不理想。

以亚洲的糖尿病治疗为例,该地区糖尿病人群中引起餐后血糖升高的一个主要机制是碳水化合物的摄入,使得α糖苷酶抑制剂——一种通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶(如麦芽糖、淀粉酶、蔗糖酶)而影响碳水化合物吸收、降低餐后高血糖的药物——成为在中国以及其他亚洲国家如日本等国家广泛使用的降糖药。但在西方国家,因为饮食习惯等问题,α葡萄糖苷酶抑制剂的应用不如亚洲国家普遍。

再如,在医疗水平高的经济发达国家和地区(如我国的大城市),许多糖尿病患者是在健康体检中发现轻度的血糖高而被诊断为糖尿病,这些无症状性糖尿病患者如果首选促胰岛素分泌剂(磺脲类药物或格列奈类药物)治疗,虽然血糖会得到很好控制,但出现低血糖的危险性也会明显增加。因此,从安全性的角度考虑,在这些糖尿病患者中,促胰岛素分泌剂应该作为二、三线药物。相反,在医疗水平不发达的地区,多数的糖尿病患者是因为出现糖尿病的症状来医院看病而被发现患糖尿病,这些患者的糖尿病往往已经发生了多年。如果给这些患者使用非促胰岛素分泌剂则可能会因为这些患者的β细胞功能很差而不能发挥很好的降糖作用。因此,这些患者的首选药物应以促胰岛素分泌剂为最佳。

可见,国际性指南很难适用于全球的每一个地区和每一种族人群,各个国家和地区有必要根据本国国情,制定针对性和实用性更强的指南,以指导当地临床医生的医疗实践。只有在没有本国或本地区指南的国家中,才建议医生参考全球指南。

(三)以IDF和中国指南为例

看全球与地区指南的关系

《IDF全球糖尿病指南》:在2005年EASD大会上,IDF颁布了全球2型糖尿病治疗指南,该指南由英国学者Philip Home 担任主席的IDF临床指南工作组制定编写。工作组认为,糖尿病患者应该获得有循证医学证据的、费效比良好的治疗。但由于现行指南主要由经济相对富裕的国家制定,在经济不发达地区,一些治疗方案的实施受限。因此,工作组在制定指南时更多地考虑了经济和费效比问题。该指南采用可“分级关护”的建议模式,即所有糖尿病患者都应该享受到的“基本关护(minimal care)”;基于当前循证医学证据,在经济良好的国家或地区适用的“标准关护(standard care)”;和为保证最好的治疗结果而采用当前最新的关护手段的“全面关护(comprehensive care)”。因此,不同国家和地区在制定自己的指南时可根据本地的具体情况来推荐不同的关护等级。

但值得注意的是,制定该指南的专家绝大多数均来自欧美国家,在属于中国所在的亚洲西太平洋地区的国家和地区中,仅有韩国和香港的各一名专家参予。例如,该指南将胰岛素增敏剂定位为在二甲双胍使用基础上的联合用药,这显然反映了欧洲人的药物治疗观点。

IDF西太区糖尿病指南《2型糖尿病实用目标和治疗》:2005年,IDF-WPR组织委托由来自该地区所属国家和地区的专家组成“糖尿病政策组”,制定了第4版IDF西太区2型糖尿病治疗建议。IDF-WPR主席在建议中指出:“世界上超过60%的糖尿病人群居住在西太区,这一区域的饮食和生活习惯明显有别于欧洲和其他地区。考虑巨大的地区差异,根据不同患者的需求给予治疗非常重要。我相信我们的指南考虑到了本地区的特点。”例如,该指南充分考虑到本地区的国家多为发展中国家的特点,在推荐的运动治疗方式中,舍弃了上一版指南中的高尔夫球等受经济条件制约的健身项目。在降糖药物的选择顺序上,二甲双胍做为在超重和肥胖患者中口服药物的首选用药,而其他的口服降糖药则可根据患者具体情况不同而做为二线用药选用。在非超重和肥胖的糖尿病患者中,任何口服降糖药均可根据患者具体情况作为首选用药。

《中国糖尿病防治指南》:2003年中华医学会糖尿病学分会组织专家编写了中国自己的糖尿病防治指南,该指南主要以IDF-WPR指南为模板,以循证医学证据为基础,并结合我国糖尿病防治的实践,具有严谨的科学性和很强的可行性。

该指南指出,对肥胖或超重的2型糖尿病患者,在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物(双胍类,胰岛素增敏剂,α糖苷酶抑制剂)治疗,如一种药物治疗效果不满意,则可进行两种作用机制不同的药物间的联合用药。对非肥胖或超重的2型糖尿病患者,在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下,可根据患者的具体情况,选用不同的口服降糖药作为首选用药。如一种药物治疗效果不满意,则可进行两种作用机制不同的药物间的联合用药。

此外,与《IDF全球糖尿病指南》的另外一个明显不同之处是IDF西太区糖尿病指南《2型糖尿病实用目标和治疗》和《中国糖尿病防治指南》还加入了代谢综合征的诊断标准和治疗策略内容。反映了指南的制定者对其目标人群中迅速增长的患代谢综合征人群的关注和对2型糖尿病与代谢综合征之间的关系越来越密切的认识。

从以上对指南药物治疗建议的描述中可以看出,全球和地区指南对口服降糖药的使用建议并不完全一致。区域性指南在制定过程中更多地考虑到本地区的实际情况,针对性和实用性更强,对当地临床医生的医疗实践更具指导意义。所以IDF全球指南不能替代各国现有指南,但可弥补一些国家缺乏2型糖尿病治疗指南的不足。 (责任编辑 侯晓梅)