5.高血压的治疗

5.1治疗目标

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高(如表5所示)，治疗这些危险因素的力度应越大。

心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平。大量研究说明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张压≤80mmHg组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者舒张压水平降到82mmHg时，脑卒中危险明显降低。

治疗目标

高血压病人的首要治疗目标是最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。这需要治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。

根据现有证据，我们建议普通高血压病人的血压(收缩压和舒张压)均应严格控制在140/90mmHg以下;糖尿病和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下;老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。

降压目标：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，老年人收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。

高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。

5.2 治疗策略

5.2.1按低危、中危、高危或很高危分层检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗;

中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。

低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。

5.2.2 如何评估降压治疗的效果

5.2.2.1治疗的绝对与相对效益

定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异(如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比，收缩压下降9.1，舒张压下降3.2mmHg，卒中相对危险为0.62，危险降低38%)。而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生(如Syst-China中卒中的绝对效益是每治疗1000个病人5年可减少39例卒中)。意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能，因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低，不同于日常临床实践中治疗的病人有各种的危险分层。较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度，同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计(见表6)。

表6降压治疗的绝对疗效(较小降压10/5mmHg及较大降压20/10mmHg资料)

病人危险分层 绝对危险 治疗的绝对效益

(10年间的CVD事件) (每治疗1000病人一年防止的CVD事件)

10/5mmHg 20/10mmHg

低危病人 <15% <5 <9

中危病人 15-20% 5-7 8-11

高危病人 20-30% 7-10 11-17

很高危病人 >30% >10 >17

5.2.2.2抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益

据国际大量随机化对照的降压临床试验结果，收缩压每降低10~14mmHg或/和舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中危险减少2/5，冠心病减少1/6，总的主要心血管事件减少1/3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg，脑卒中危险减少36%，冠心病减少3%，总的主要心血管事件减少34%。

现有的抗高血压药物，单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg，舒张压约5mmHg。2，3级高血压病人，可能使血压持续降低20/10mmHg或更多，尤其是药物联合治疗时。

这样的血压降低对心血管病(CVD)危险(致命及非致命脑卒中或心肌梗死)的绝对效益，估计如下：

5.3非药物治疗

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：

改善生活方式

改善生活方式在任何时候对任何病人(包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人)都是一种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它危险因素和并存临床情况。

改善生活方式对降低血压和心血管危险的作用已得到广泛认可，所有病人都应采用，这些措施包括：—戒烟—减轻体重—减少过多的酒精摄入—适当运动—减少盐的摄入量—多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡

5.3.1 减重

建议体重指数(kg/m2)应控制在24以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5~10公斤，收缩压可下降5~20mmHg。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量，活动适度”。

5.3.2.采用合理膳食

根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议：

5.3.2.1.减少钠盐

WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。

5.3.2.2 .减少膳食脂肪

补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S比值维持在1，连续40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京，除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关，有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋;鱼、虾;鸡、鸭;猪、牛、羊肉;植物蛋白，其中豆类最好。

5.3.2.3. 注意补充钾和钙 MRFIT研究资料表明钾与血压呈明显负相关，这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trials of hypertension prevention)第一阶段只发现有很少作用，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。

5.3.2.4.多吃蔬菜和水果

研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。

5.3.2.5. 限制饮酒

尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两)，或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤)，或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。

5.3.3. 增加体力活动

每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。

5.3.4. 减轻精神压力 保持平衡心理

长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。

5.3.5.其它方面

对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表7。

表 7 防治高血压的非药物措施

措施 目标

减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，

BMI保持20-24kg/m2,5-20mmHg/减重10kg

膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，

以后再降至6g;南方可控制在6g以下。 2-8mmHg

减少膳食脂肪 总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，

增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，

肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，

奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。

增加及保持

适当体力活动 一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。

如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，

则表明运动量和运动方式合适。 4-9mmHg

保持乐观心态，

提高应激能力 通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。

提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，

增加老年人社交机会，提高生活质量。

戒烟、限酒 不吸烟; 不提倡饮酒;

如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，

即葡萄酒小于100-150毫升(2-3两)，

或啤酒小于250-500毫升(半斤-1斤)，

或白酒小于25-50毫升(0.5-1两);

女性则减半量，孕妇不饮酒。

不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。 2-4mmHg