12、特殊情况下糖尿病的管理

一、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠

在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠。在妊娠期间发现糖尿病者为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿(增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险)和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，在糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖。

(一)计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备

1、糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知计划妊娠的妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性及糖尿病可能对母婴带来的危险。

2、在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史和进行相应的检查：

(1)糖尿病的病程。

(2)急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒、低血糖。

(3)慢性并发症，包括大、小血管病变和神经系统病变。

(4)详细的糖尿病治疗情况。

(5)其他伴随疾病和治疗情况。

(6)月经史、生育史、节育史。

(7)家庭和工作单位的支持情况。

3、如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备：

(1)开始口服叶酸

(2)停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。

(3)停用他汀类药物。

(4)严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)替换为甲基多巴或钙通道阻滞剂。

(5)严格控制血糖，加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖70～100mg/dl(毛细血管全血)之间，餐后血糖在90～140 mg/dl(毛细血管全血)之间。

(6)检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗。

(7)加强糖尿病教育。

(8)戒烟。

(二)妊娠期间糖尿病的管理

(1)应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1～2周就诊一次。

(2)进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。

(3)每日监测空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是血糖正常，即空腹血糖70～100mg/dl(毛细血管全血)，糖负荷后2小时血糖90～140 mg/dl(毛细血管全血);HbA1c在正常值上限以内。如空腹血糖>105 mg/dl(毛细血管全血)，糖负荷后2小时血糖>140 mg/dl(毛细血管全血)，考虑开始胰岛素治疗。

(4)饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。

(5)每3个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。

(6)加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

(7)如无特殊情况，按预产期分娩;分娩时尽量采用阴道分娩。

(8)分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

(三)分娩后糖尿病的管理

(1)糖尿病合并妊娠者在分娩后对胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理同一般糖尿病患者。

(2)妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素(需除外1型糖尿病)，多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后重新评估血糖代谢情况并进行终身随访。

(四)糖尿病合并妊娠时的特殊问题。

1、视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗(有适应症者)可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。

2、高血压：除在妊娠前已有的高血压之外，妊娠诱发的高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂。

3、糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在较轻的肾病患者，妊娠可造成暂时的肾功能减退，但在已出现肾功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dl(2.65mmol/L),或肌酐<50ml/min]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性的损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良的影响。

4、神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

5、心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划怀孕妇女的心功能应该能够耐受运动试验。

二、儿童和青少年糖尿病

儿童和青少年主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。

一、1型糖尿病

目前认为其病因是在遗传易感性的基础上，在外界环境因素作用下(最常见的为病毒性感染)，引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，最终使胰岛素分泌绝对不足，必须应用胰岛素治疗。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率0.6/10万左右，属低发病区。但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数字并不少。

1、临床表现

1)起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。

2)典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。

3)不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低。

4)约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

2、治疗方案及原则

1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急、慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活和健康成长。

1)胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿残余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

2)饮食治疗

①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。

②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。

③定时定量，少量多餐，最好一日三餐加三次点心。

需注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

3)运动治疗：儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

4)心理治疗和教育：此是糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。

5)门诊随访及预防：一般患儿应至少每2～3个月到糖尿病专业门诊复查。

①每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。

②每次随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。

③每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白、眼底及空腹或负荷后C肽水平等，以早期发现糖尿病的慢性合并症，并了解胰岛β细胞功能变化。

(二)2型糖尿病

近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年2型糖尿病的发病率也有增高趋势。一般估计，儿童糖尿病患者中，2型糖尿病约占一半。

1、临床表现

发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期呈超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。

2、治疗方案及原则

(1)饮食治疗：饮食控制的目的是以维持标准体重，矫正以发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞的负担为原则。对肥胖儿童宜渐减至标准体重且因人而异。

(2)运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性和有利于血糖的控制，同时可促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动。

(3)药物治疗：对儿童青少年2型糖尿病原则上可先用饮食、运动和口服降糖药治疗。观察2～3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育，对口服降糖药的选择及应用基本同成年人一样，但要注意用药个体化。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

(4) 心理教育和自我监控：同1型糖尿病。

(5) 监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病。

三、老年糖尿病

老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者(西方>65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。

(一)老年糖尿病的特点

(1)老年糖尿病大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告2型糖尿病和IGT占65岁以上人群的10%～20%

国内1996年调查 >60岁组2型糖尿病患病率为10﹒1%，IGT患病率为12﹒1﹪。

(2)老年糖尿病多数起病缓慢，且于诊断是多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检血糖或尿糖而发现。

(3)部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。

(4)特殊表现者：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩、认知功能减退等。

(二)老年糖尿病的并发症

1.急性并发症

非酮症性高渗综合征多于老年糖尿病患者，死亡率高达15%～20%，为老年糖尿病患者最严重的急性代谢并发症。

2.慢性并发症

(1)心、脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。

(2)老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄增加。

(3)老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻患者。

(三)老年糖尿病的治疗特点

老年糖尿病的治疗与一般糖尿病相同，但应考虑到老年人的特点。

(1)老年糖尿病多属2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药如格列本脲，格列美脲等，以避免低血糖。

(2)用药时要特别注意老年人的肝、肾功能。

(3)对疗程长的老年糖尿病患者已出现对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素。

(4)因老年人对低血糖耐受差，后果严重，对老年糖尿病患者无论是用口服降糖药，或是用胰岛素均应注意避免低血糖反应。血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖<140mg∕d1(7.8mmo1∕L),负荷后2小时血糖<200mg∕d1(11.1mmo1∕L)即可 。

(5)同时注意降压和调脂治疗。

(四)老年糖尿病的预防

(1)老年人是 糖尿病的高危人群，预防是关键。对40岁以上者每年应例行血糖检查以早期发现。

(2)老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础.

四、糖尿病患者围手术期的管理

大约50%的糖尿病患者一生中至少要经历一次手术，其中许多手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创。糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管疾病。因此，应在糖尿病患者手术前对糖尿病患者的健康状况和血糖控制作全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制。

(一)术前管理

1.血糖控制水平

择期手术前应尽量使血糖达到良好控制。如非择期手术在术前检查发现HbA1c>9%，或空腹血糖>180mg∕d1(10.0mmo1∕L)，或负荷2小时血糖>230mg∕d1(13.0mmo1∕L)，应尽量推迟手术的时间并加强血糖的控制。

2.并发症的筛查

主要了解有无心脏病和肾脏损害、自主和外周神经损伤 、增殖期视网膜病变。

(二) 血糖控制

1.饮食或口服药物控制血糖良好的患者可接受小手术治疗

(1)停手术当日早晨的治疗。

(2)恢复进食后再恢复原治疗，用二甲双胍者要先检查肾功能。

(3)避免静脉输入含葡萄糖的液体。

2.接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗的患者

(1)停用皮下注射胰岛素。

(2)采用含葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)的液体静脉输液。

(3)手术当日早晨开始输液直到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射。开始恢复进餐时，于餐前皮下注射胰岛素1小时后停止输液。

3.血糖的监测

大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在110`～180mg∕d1。

(三)术后管理

术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染进行评估。

13、糖尿病急性并发症的防治

一、糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水，严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。

(—)治疗

1、监测

每2小时测血糖1次，测定尿糖和血、尿酮体，注意电解质和血气变化并做肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。

2、胰岛素

生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注，常用量为每小时4～6U，如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%，胰岛素剂量可加倍。

3、补液

立即补充生理盐水，先快后慢，当血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。

4、补钾

患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾，24小时补氯化钾总量6～10g.如患者有肾功能不全、血钾过高(≥6.0mmol/L)或无尿时则暂缓补钾。

5、补碱

一般不需补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血PH≤7.0时可用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气。

6、其他

积极对伴发病及诱因进行治疗,消除诱因。

(二)预防

(1)糖尿病患者及相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对糖尿病酮症酸中毒的认识。一旦怀疑本病应尽早到医院就诊。

(2)1型糖尿病患者要坚持合理地应用胰岛素。1型糖尿病患者胰岛素严重缺乏，需终身使用胰岛素,不得随意减量，更不能中断治疗以保证血糖处于良好的控制状态。

(3)2型糖尿病患者合理应用药物。2型糖尿病一般情况下不易发生酮症，但在合并一些急性危重疾病，如感染、大手术及外伤等应激情况时可能发生酮症酸中毒，此时要密切监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖明显增高和出现应激情况时要使用胰岛素治疗。

(4)定期监测血糖。糖尿病患者需经常监测血糖，有条件者可行自我血糖监测。在合并应激情况时每日监测血糖。

二、糖尿病非酮症性高渗综合征

糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。本综合征常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，病情严重，死亡率高。

(—)治疗

1、监测

监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压，以指导输液速度和补液量。

2、补液

立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠≤150 mmol/L者用生理盐水，血钠≥150 mmol/L且无低血压者可补0.45氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到13.9mmol/L(250mg/dl)时可改为5%葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10%～12%计算。

3、胰岛素

胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。

4、其他

补钾方法同酮症酸中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。

(二)预防

1、定期自我监测血糖，保持良好的血糖控制状态。

2、老年人渴感阈值升高，要保证充足的水分摄入，鼓励主动饮水。

3、对有中枢神经系统功能障碍不能主动饮水者要记录每日出入量，保证水、电解质平衡。

4、糖尿病患者因其他疾病，需使用脱水治疗时要监测血糖、血钠和渗透压。

5、糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时要保证共给足够的水分。

6、鼻饲饮食者常常给予高能量的混合奶以保证能量供应时，要计划好每日的水摄入量，每日观察尿量。

三、乳酸性酸中毒

本病主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中度的发生率不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于同时服用苯乙双胍者。

(一)治疗

1、监测

血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。

2、补液

补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。

3、补碱

尽早大量补充NaHCO3，每2小时监测动脉血pH，当pH上升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。

4、其他治疗

注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可做腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胍。

(二)预防

(1)严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。

(2)二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。

(3)使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。

(4)长期使用双胍类药物者要定期检查肝肾功能，心肺功能，如有不适宜用双胍类药物的情况时应及时停用。

四、糖尿病低血糖症

(—)临床表现

临床常见的糖尿病低血糖有以下两类：

反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多发生在餐后4～5小时，尤以单纯进食碳水化合物时为著。

药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺脲类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺脲类药物用法不当时均可导致低血糖症。

临床表现：交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长(一般认为)6小时)且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。

实验室检查：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)。

(二)治疗

1、补充葡萄糖

立即给予葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。

2、胰升糖素治疗

胰升糖素皮下，肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。

长效磺脲类药物(如格列本脲、氯磺丙脲等)导致的低血糖症往往持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3天，以保证患者完全脱离危险期。

(三)预防

1、预防低血糖的关键是要告诉正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖症的可能性。

2、患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。

3、外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。

4、糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，监督患者不误用或过量使用降糖药物。

5、老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(140mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。

6、病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。

7、初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。

8、1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L为宜，餐后血糖<10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4mmol/L.

14、糖尿病慢性合并症与伴发病

一、糖尿病与血脂异常

2型糖尿病明显增加发生心血管并发症的危险，美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第三次报告(ATPⅢ)将糖尿病看作为冠心病等危症，即糖尿病患者在10年内发生冠心病的绝对危险性高，即10年内发生冠心病事件的百分比≥20%。导致糖尿病患者冠心病危险性高的原因是多方面的，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、高凝状态和炎症因子的参与等。因此，对糖尿病，除积极控制血糖和血压外，还应重视对包括血脂异常在内的其他冠心病危险因素进行控制。

(—)糖尿病血脂异常的表现

1、1型糖尿病在没有治疗或充分治疗的情况下，常表现为甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)降低，总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平也可上升。经胰岛素强化治疗，上述血脂和脂蛋白水平可调至相同年龄和性别的非糖尿病人群水平。此外，在血糖控制不良时LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白(a)[Lp(a)]水平正常或升高，有报告在糖尿病肾病、肾衰竭、微量白蛋白尿或蛋白尿时Lp(a)水平也升高。

2、在2型糖尿病，血脂异常较常见，典型表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C通常与非糖尿病人群无明显差异。小而密LDL-C、糖基化和氧化LDL-C增加，这种增加并不一定伴有LDL-C总水平的增加。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp(a)水平不增加。

3、糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素所致，在诊断和治疗时应予注意。常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物(大剂量噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等)。一些严重的血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢疾病。

(二)糖尿病血脂控制目标

根据西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的血脂控制目标(第三版)如表14-1：

表14-1 血脂控制目标

良好 一般 不良

总胆固醇(mmol/L) <4.2 ≥4.5 ≥6.0

高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) >1.1 1.1～0.9 <0.9

甘油三酯(mmol/L) <1.5 <2.2 ≥2.2

低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) <2.5 2.5～4.0 >4.0

LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，降低LDL-C的临床试验(4S，CARE*)也证明，降低LDL-C可显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率，其效果大于或等于非糖尿病人群。LDL-C的控制目标应相同于已患冠心病的人群，即LDL-C<2.5mmol/L.由于LDL-C占TC60%～70%，随LDL-C的降低，TC也可降至目标水平。

低HDL-C水平与冠心病患病率呈反比，HDL-C是糖尿病患者发生冠心病强有力的预测因素，因此HDL-C水平应>1.1 mmol/L。近年来的一些研究和分析表明高TG是冠心病的独立危险因素，这主要是因为某些富含甘油三酯的脂蛋白(TGRL)具有致动脉粥样硬化性，此外，高TG常合并有低HDL-C等其他血脂异常和代谢综合征，TG应控制在<1.5 mmol/L。

*4S=斯堪的纳维亚辛伐他汀生存试验;CARE=胆固醇和复发事件试验

(三)血脂异常的治疗

血脂异常的管理包括了饮食调节、运动、减轻体重、控制血糖和使用降脂药物等。

1、饮食调节和运动是调脂治疗的基础，通过饮食调节和运动，可降低体重、TG，升高HDL-C并有轻度的降低LDL-C的作用。西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的营养原则主要内容(第三版)如表14-2：

14-2营养原则主要内容

营养素 建议

脂肪和油类 占饮食总热卡25%～30%

饱和脂肪酸 占脂肪和油类<1/3

平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸

复合碳水化合物 占饮食总热卡55%～65%

蛋白质 占饮食总热卡≤15%

达到和保持理想体重

此原则是对饮食调节的总体要求，实际应用要个体化。要根据患者的血脂情况以及对血糖和体重的控制目标采取针对性措施。对以高LDL-C和TC为主者，可通过减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入降低LDL-C和TC，减少饱和脂肪酸的热卡部分主要由增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸来补偿。使用植物固醇(2g/d)和黏性纤维(10～25 g/d)有助于进一步降低LDL-C和TC。

对以代谢综合征为主要表现的肥胖、高TG和HDL-C过低的2型糖尿病患者，主要通过控制体重(控制总热卡和增加运动)和适当控制碳水化合物(碳水化合物占总热卡的50%)。过高的碳水化合物()总热卡的60%)常伴有HDL-C降低和TG升高。鼓励患者通过营养师得到具体饮食指导，要戒烟和减少饮酒，改变不良的生活方式。

2、对于没有并发症的1型糖尿病，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常。对2型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，HDL-C水平没有变化或轻度升高，LDL-C水平可有轻度的降低。

3、常用调脂药物：

1)他汀类药物：他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂，该药主要降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TG作用，但可能需要较高剂量。他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用，多数人有较好的耐受性，其主要副作用是肝酶升高和肌病，禁用于活动性和慢性肝病患者。

2)胆酸结合树脂：主要用于降低LDL-C和TC，药物的主要副作用包括胃肠道症状以及减少某些同时服用药物的吸收。该药禁用于家族性异常β-脂蛋白血症，由于有升高TG的倾向，禁用于TG>4.5mmol/L的患者，TG>2.3mmol/L者相对禁忌。

3)烟酸和烟酸衍生物：烟酸可降低TG、LDL-C和Lp(a)，同时能升高HDL-C，也可将小LDL转变成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及血糖升高。一般认为2型糖尿病患者应避免使用大剂量烟酸(3g/d)，可考虑用小剂量烟酸(<2g/d)，烟酸禁用于有慢性肝病和严重痛风患者。烟酸衍生物阿昔莫司副作用较轻，可用于2型糖尿病。

4)纤维酸衍生物：即贝特类调脂药，主要为降低TG和升高HDL-C，并有一定程度降低LDL-C作用。该类药物具有较好的耐受性和安全性，主要副作用有胃肠道症状、胆石症、可逆行伴肌酸激酶升高的肌病，不适用于有严重肝肾损害的患者，对伴有肾功能损害的糖尿病患者要慎用或避免使用。

5)其他调脂药物：n-3脂肪酸[亚麻酸、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)]在较大剂量时可降低TG，在治疗高TG血症时可作为一种选择。目前研究认为雌激素替代疗法不推荐用于预防冠心病为目的的治疗。

4、调脂治疗的选择

1)高LDL-C的治疗：美国糖尿病协会(ADA)建议如果糖尿病患者合并有冠心病或大血管疾病，当LDL-C≥2.6mmol/L时，在饮食、运动等生活方式调整的同时开始药物治疗;如果不伴有冠心病或大血管疾病，LDL-C≥3.35mmol/L时，开始饮食、运动以及药物治疗;当LDL-C在2.6～3.35mmol/L之间时，可先考虑饮食、运动治疗，在效果不满意时再加用药物治疗。控制血糖和调脂治疗应同时进行，药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特(有较好的降低LDL-C作用，特别适合混合性高脂血症)。当LDL-C较高，治疗未达标时，可考虑加大他汀类药物的剂量或联合用药，如他汀类药物与胆酸结合树脂合用等。

2)高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖，对降低TG非常有效。在血糖已尽可能得到控制后，可考虑药物治疗，可选择TG在2.3～4.5mmol/L时开始药物治疗。首选纤维酸类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效。

3)混合性高脂血症(高LDL-C和TG)的治疗：在控制血糖的同时可考虑用他汀类药物，较高剂量的他汀类药物可有效降低TG水平。如LDL-C已达标，TG≥2.3mmol/L可考虑替换为纤维酸类或与他汀类合用，这种合用会增加肌病的危险，应特别谨慎使用。在某些情况下，TG>5.6mmol/L，治疗目标首先是通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有当TG<5.6mmol/L时，才能将注意力集中在降低LDL-C上。

4)低HDL-C血症的治疗：尽管减轻体重、运动、戒烟和控制血糖对提高HDL-C有效，但多数情况下需要药物治疗。烟酸类药物能有效升高HDL-C，但应谨慎使用，此外还可选用纤维酸衍生物。

(四)基线检查、随访监测与坚持服药

建议糖尿病患者每年检查血脂一次，检查的内容包括TC、TG、HDL-C、LDL-C(由公式计算或直接测定)。根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，达到目标后继续治疗，可每6～12个月复查一次;如开始药物治疗，一般首次随访在用药后6～8周，如果能达到治疗目标，可改为每4～6个月复查一次或更长(每年一次)。如开始治疗后未达目标，可能需要增加剂量、联合用药或换药，仍每6～8周随访一次，直到达到目标后减至每4～6个月复查一次或更长。随访内容包括评价调脂效果和副作用。随访有助于患者坚持服药，患者坚持服药是减少冠心病危险性的重要措施。