JOSLIN针对老年糖尿病治疗的指南目的在于帮助医师制定老年糖尿病患者个体化的治疗方案和目标,强调老年糖尿病患者的独特性。

目标人群及治疗、监测目标

目标人群年龄≥70岁的1型或2型糖尿病患者

治疗策略1.在制定治疗目标时应对患者进行个体化评估，要了解下述情况:

实足年龄和实际健康状况

糖尿病病程和发病年龄

并发症、合并症

预期寿命

经济状况

社会支持体系完善程度

2.治疗方法应简化。

3.老年患者健康状况变化较快，故应定期对治疗目标进行重新评估。

老年综合征老年糖尿病患者发生老年综合征的风险增加，尤其是高龄患者。老年综合征的体征和症状轻微而往往被忽视，可表现为：

1.认知障碍：记忆力下降，难以将治疗理论应用于实践。对于在治疗中反复出现错误，虽经努力血糖仍控制不良，或对治疗不积极的老年患者，应被怀疑认知障碍并进行clock drawing test或Mini Mental State Examination筛查。

2.抑郁：老年糖尿病患者的抑郁与血糖控制不良、依从性差、功能缺损和死亡率增加有关，评定工具为Geriatric Depression Scale。

3.功能缺损和跌跤：老年糖尿病患者功能缺损的风险增加，可影响视力、听力，或发生跌跤、日常生活能力下降。

低血糖1.对于血糖较脆的老年患者，安全性是首要的。即使轻度低血糖也可能产生严重后果。

2.老年患者的低血糖症状更轻微，不易被察觉。而且发生低血糖症状时的血糖值比年轻患者低，后果更严重。

3.老年糖尿病患者常出现神经性低血糖，表现为意识错乱、谵妄、 眩晕，做出及时识别并正确处置是非常重要的。

4.低血糖可使健康状况恶化，如加重冠心病或周围血管疾病。

监测1.自我血糖监测(SMBG)要参考治疗模式、糖尿病控制状况及患者的身体、认知和经济状况。应用胰岛素或血糖控制欠佳的患者监测应更频繁。

2.监测的频率要个体化。

3.要对患者的监测情况评估进行定期随访。

血糖的控制

目标推荐的A1C(糖化血红蛋白)目标为<7%或尽可能接近正常，但老年患者目标设定的原则为：在不出现低血糖事件的情况下达到理想的血糖控制。对于以下患者可适当放宽标准：

1.血糖较脆的老年患者

2.预期寿命<5年者

3.严重低血糖风险显著者

4.总死亡率高的患者

慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，但要重视以下情况：

1.脱水

2.高血糖或低血糖症状

3.体重下降

药物治疗

老年糖尿病患者用药需谨记：

1.药物要“小量用起，缓慢增加”

2.注意药物间的相互作用

3.并非肌酐正常肾功能就正常

4.定期监测肝肾功能

磺脲类：

1.老年患者慎用(因其低血糖风险)。 2.避免使用氯磺丙脲和格列本脲(因其药效持久)。

3.格列吡嗪、非磺脲类促泌剂等短效制剂可避免夜间低血糖，或口服治疗不稳定者的低血糖。

二甲双胍：

1.老年患者慎用(因其增加肾功能不全患者发生酮症酸中毒的风险)。

2.定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能(LFTs)。

3.血糖较脆的老年患者在增加二甲双胍剂量时，或患者肌肉容积下降时至少每年复查肌酐清除率。

4.避免80岁以上的患者初次使用，除非患者的肌酐清除率正常。

噻唑烷二酮类(TZDs)

1.TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好。而水钠潴留和下肢水肿使其应用受限。

2.避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者。

α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂较其它降糖药物作用弱，可引起胃肠道不良反应。

DPP-4(二肽基肽酶)抑制剂

该药对老年患者的影响尚不清楚，要小心选择剂量，在使用前要评估肾功能并定期复查。

胰岛素：

1.老年患者由于灵活性、视力即认知功能下降，故应用胰岛素常面临自我给药的困难。应选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数。 2.在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性。

埃森那肽(Exenatide)和普兰林肽(pramlintide):

对于该药在老年人中的应用研究较少，患者同样面临自我给药的困难，不良反应包括恶心和腹胀。

高血压的治疗

目标1.单纯收缩期高血压在老年人中非常多见。与年轻患者一致，老年糖尿病患者高血压的治疗目标为小于130/80mmHg。为了减少低血压症状的发生，应谨慎用药，使血压逐渐达标。

2.老年患者易产生“白大衣”高血压，如果怀疑可建议患者在家中定期测量血压并做记录。

药物治疗1.应用肾素血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)的老年糖尿病患者应在初始用药后1~2周内检测肾功能和血钾水平，并于药物剂量增加时及至少每年进行复查。

2.应用噻嗪类利尿剂和襻利尿剂的患者应在初始用药后1~2周内检测电解质水平，并于药物剂量增加时及至少每年进行复查。

3.有证据表明对于老年糖尿病患者，钙通道阻滞剂、利尿剂和ACEI比β受体阻滞剂更有效。

4.多数患者需要联合用药才能使血压达标。

高脂血症的治疗

目标1.老年糖尿病患者的血脂治疗目标、复查周期及降脂药的选择都与年轻人相同。

2.若患者没有CVD(心血管疾病)的证据且预期寿命≤3年，应放宽目标。

药物治疗1.患者在开始使用他汀类、贝特类或烟酸类的6~12周内，或调整剂量时，或出现肝功异常的症状、体征时，应检测ALT(谷丙转氨酶)。用药前也应检测CK(肌酸激酶)水平，但只有在相关症状出现时才有必要复查CK。

2.用降脂药的老年患者应定期检测肝酶。

眼和足的治疗

目标1.老年糖尿病患者眼、足的检查、治疗原则与年轻患者相同。

2.鼓励老年患者定期就诊于足科医生(每9周)，发生糖尿病相关足病的患者应穿着特制的鞋袜。

3.医师应了解老年患者的常见眼病(如黄斑退行性变、白内障)，这会加大糖尿病视网膜病变的治疗难度;同样视网膜病变会使白内障手术更复杂。

糖尿病的一般教育

1.推荐易于操作、易于阅读且步骤简单的装置，如选择胰岛素笔或特充装，并使用显示数字较大的血糖仪。

2.强调规律SMBG的重要性。

3.鼓励护理者陪同患者接受教育和相关培训。

4.简化患者的治疗方案，必要时安排护理者或家访护士。

5.简化教材，教育进度要慢，并且每步都有指导，力求充分理解。

6.为存在认知和身体问题的患者提供单独辅导。

7.用记忆辅助措施(如口袋笔记本)加强记忆。

8.向患者强调治疗的依从性，护理者要查看服用药物的实际数量。

9.告知患者不常见的低血糖症状，如意识错乱、眩晕、体力下降等。

10.患者或护理者致电医师时要提供最简单的指导。

营养

1.老年糖尿病患者的营养指南与年轻人相同，但有下述特点：

活动减少

味觉减弱

体重下降和营养不良

合并多种疾病

牙齿等口腔问题

因认知障碍或抑郁而不进食

胃肠功能变化

食物的购买和准备能力差

经济条件有限

2.营养师帮助老年患者及其家人对营养需求进行评估，日常饮食应使血糖波动最小，并获得并保持合理的体重。

3.固定碳水化合物的摄入量及进餐时间，有助于避免血糖的大幅度波动。

4.尽力使饮食计划的复杂性降到最低，鼓励配偶或其他家庭成员营造一种积极的生活方式。

5.减肥食谱一般推荐用于年轻人，老年人要慎用。

体育运动

1.老年人每日进行体育运动有很多益处，如：

降低血糖

改善血脂

改善血压

增加肌肉紧张度和强度

改善步伐和平衡

改善身体健康状况

2.适合老年人的体育运动形式包括：

散步

游泳或水中有氧运动

骑自行车

扶手椅锻炼

太极

瑜伽

庭院维护

做家务

3.体育运动不仅可以改善身体健康状况，还可以提高患者生活质量、改善抑郁、增加治疗的信心。但老年糖尿病患者维持规律体育运动需注意以下问题：

健康状况的波动

发生其他疾病，如心血管疾病，骨关节炎和骨质疏松

跌跤的风险及对其产生的恐惧

交通问题

寻找一个安全的锻炼的环境

4.使用胰岛素和某些降糖药物的患者应更加警惕低血糖的发生，并坚持进行SMBG。