9、糖尿病的三级预防

一、糖尿病的一级预防

糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生，包括在一般人群中宣传糖尿病的防治知识，如宣传糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡;在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)，应及早实行干预，以降低糖尿病的发病率。

(一)在重点人群中加强糖尿病筛查，以尽早发现糖尿病

重点人群为：

1、年龄≥45岁，BMI≥24，以往有IGT或IFG者。

2、有糖尿病家族史者。

3、有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者。

4、有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者。

5、年龄≥30岁的妊娠妇女;有妊娠糖尿病史者;曾有分娩巨大儿(出生体重≥4kg)者;有不能解释的滞产者;有多囊卵巢综合征的妇女。

6、常年不参加体力活动者。

7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

(二) 在重点人群中预防糖尿病的措施。

1、糖尿病教育，特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动少、不适当的营养及生活方式等。

2、加强筛查，尽早检出糖尿病。可采用以下方法：

(1)利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检。

(2)利用其他个别的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检。

(3)通过各级医院门诊检查

(4)加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病。

(5)对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查。

筛查的方法可采用空腹血糖(FPG)或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖(2hPG)，结果判断详见“糖尿病的诊断及分型”部分。

(三)糖耐量受损的干预

详见“2型糖尿病高危人群的筛查及干预”部分

(四)一级预防的目标

1、纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病发病率。

2、提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。

二、糖尿病的二级预防

糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标。

(—)代谢控制和治疗的目标

对于所有的糖尿病患者，应加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性极其危险因素等和预防措施包括提倡健康的生活方式如戒烟等。在糖尿病治疗方面，应该强调：

(1)非药物治疗的重要性：无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。根据患者的实际情况，如工作、生活条件等，来决定适合的饮食和运动治疗方案。

(2)对于每个糖尿病患者，都应要求达到血糖控制目标。

(3)对1型糖尿病患者，应该尽早地开始行胰岛素治疗，在加强血糖监测的基础上，控制好全天的血糖，保护残存的胰岛β细胞功能。

(4)必须强调糖尿病治疗要全面达标，即除了血糖控制满意外，还要求血脂、血压正常或接近正常，体重保持在正常范围，并有良好的精神状态。循证医学的研究已经证实，良好地控制血糖可以使糖尿病微血管并发症发生率明显下降，而要使大血管病变发生率下降，除控制高血糖外，对血压的控制和血脂紊乱的纠正以及戒烟等也至关重要。

(5)加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识。积极开展和推广自我血糖监测技术，教会患者如何监测血糖以及如何掌握监测的频度，对用胰岛素治疗的患者，应学会自己调整胰岛素用量的方法。

(6)加强糖尿病专业与有关专业的协作，开展多学科协作进行糖尿病临床和研究工作，为糖尿病患者提供有科学依据的高质量的和便捷的综合服务，减轻患者的经济负担。

(二)糖尿病并发症筛查

对于新发现的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，应尽可能早地进行并发症筛查，以尽早发现和处理。初步检查项目应包括：

(1)眼：视力、扩瞳查眼底

(2)心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压。

(3)肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮。

(4)神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。

(5)足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状。

(6)血液生化检查：血脂(总胆固醇、甘油三酯LDL-C、HDL-C)、尿酸、电解质。

必要时做进一步检查，如对于眼底病变可疑者或有增殖前期，增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影。有下肢缺血者，可行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值。疑有心血管病变者，可行肌酐清除率测定。怀疑有神经病变者，行神经传导速度测定痛觉阈值测定等。对于青少年发病的和怀疑有1型糖尿病可能的患者，查胰岛细胞抗体、胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体以及血胰岛素或C肽水平等。对于有胰岛素抵抗表现的患者测定空腹血胰岛素等。

完成并发症筛查后，决定患者随访时间及下一步处理。对于无并发症的患者，原则上，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3～5年后应每年筛查1次。

有条件者，应利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究。

三、糖尿病的三级预防

糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。

糖尿病并发症的防治，详见各有关部分。

需特别强调的是：1、糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括：尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期随访;建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。2、糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理的有效治疗。

10、糖尿病的管理和教育

糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病，因此对糖尿病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。糖尿病的管理除了包括根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案外，还包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧、对糖尿病并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。糖尿病的管理应该是连续和全面的。对糖尿病的管理不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。

一、参加糖尿病管理的相关人员

相关人员包括：

内分泌科或糖尿病专科医生

糖尿病专科护士

营养师

眼科医生

心脏科医生

神经科医生

肾内科医生

妇产科医生

心理医生

足科医生

其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员

在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。参加糖尿病管理的人员和组织形式，应尽量利用现有的条件，组织相关人员和动员社会资源对糖尿病患者进行共同的关护。

二、糖尿病管理和教育的组织

糖尿病管理和教育的最有效的形式是有计划、有程序地对糖尿病患者进行管理和教育。负责糖尿病管理的人员要根据当地的现有条件，书面制订符合当前糖尿病管理标准的糖尿病管理的流程和常规(管理手册)，并力争予以落实和实施。糖尿病教育应被视为糖尿病管理中必不可少的组成部分，而不是对治疗的补充。

(—)提供高质量糖尿病管理和教育的组织机构

与糖尿病相关的医务人员

书面的糖尿病管理流程和常规

提供糖尿病教育的设施

为糖尿病患者提供相关的信息

电子和书面记载患者病程、检查结果和治疗过程的详细记录，系统地召回患者进行定期复查的机制

提供与糖尿病相关化验和检查的实验室

对糖尿病管理的质量进行监督和评估的机制

对参加糖尿病管理的人员进行再教育的机制

(二)糖尿病管理中所提供的基本服务

对患者的定期随访和对糖尿病管理方案的定期调整

每年一次的常规并发症检查

糖尿病教育

急诊热线

眼科、心脏(内、外)科、肾内科、血管外科会诊

内科和产科的共同门诊

三、糖尿病管理和教育的内容

(—)初诊糖尿病患者

(1)糖尿病分型和治疗方案的确定。

(2)糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症的评估(表10-1)

(3)糖尿病知识和自我管理技巧评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

什么是糖尿病?它的危害性。

适应新情况的基本能力。

饮食控制、运动和戒烟的基本知识。

胰岛素的注射方法。

(二)糖尿病被诊断至少1个月以后的患者

(1)对糖尿病治疗方案的评估和调整。

(2)对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。(表10-2)

(3)根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。

(4)在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：

对糖尿病更深入和全面的了解。

糖尿病控制的目标。

如何指定个体化的饮食、运动方案。

自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮体的检测及意义。

口服药物和胰岛素知识。

糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因素。

足部、皮肤、口腔护理。

妊娠和生病期间的对策。

与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。

四、糖尿病管理内容完成情况的检查和重点的确定

对每个患者糖尿病管理的效果和执行情况应建立书面记录或数据库，定期对糖尿病管理内容的完成情况进行检查并对不足之处进行重点加强。

表10-1初诊记录

病史日期

糖尿病发病情况

饮食习惯与糖尿病饮食计划

每日体力活动与运动

降血糖药物

血糖监测

糖尿病教育

糖尿病并发症

微血管病变

大血管病变

其他

糖尿病危险因素

糖尿病并发症的危险因素

大血管病变的危险因素

相关的病史

相关的家族史

治疗的副作用

低血糖

其他

其他人的支持

体格检查日期

体重、身高和体质指数

眼睛

神经系统

心血管系统

足

肌肉和骨关节系统

甲状腺

口腔

腹部

皮肤

注射部位(如需要)

其他需要做的体格检查

实验室检查 日期

空腹及餐后血糖

糖化血红蛋白(HbA1c)

血浆总胆固醇，甘油三酯，LDL-C和HDL-C

血肌酐

尿微量白蛋白或尿蛋白

心电图(如需要)

病史、体检和化验检查可分几次进行，先做最重要的，每完成一项时要记录完成日期

表10-2 随诊记录

日期

每次随诊时

评价血糖控制

检查治疗计划

体重(如需要)

血压(如需要)

检查足部(如需要)

评价对治疗的顺应性

解决其他问题

每4～6个月1次

病史和体检

体重

血压

检查足部

检查和自我检测的准确性

化验

空腹、餐后血糖

糖化血红蛋白(HbA1c)

血脂(如需要)

转诊给专家(如需要)

每年1次

全面的病史和体检检查

重复初诊时的化验

检查并发症

微血管病变

大血管病变

其他病变

讨论治疗计划

转诊给专家(如需要)

转诊给教育护士/营养师(如需要)

可在多次随诊中完成

11、糖尿病的治疗

一、糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标

限于目前的医学水平，糖尿病还是一种不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持续的医疗照顾。从生物医学的角度，糖尿病的治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。但是在对糖尿病的管理过程中，提高糖尿病患者的生活质量和保持良好的心理状态也是糖尿病重要的治疗目标。因此，在糖尿病管理小组中，患者本人是关键的成员，任何治疗方案的实施都要考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和其他的心理因素。

糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。糖尿病的控制目标见表11-1。

表11-1糖尿病的控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)

理想 良好 差

血糖(mmol/L) 空腹 4.4～6.1 ≤7.0 >7.0

非空腹 4.4～8.0 ≤10.0 >10.0

HbA1c(%) <6.5 6.5～7.5 >7.5

血压(mmHg) <130/80 >130/80～ ≥140/90  <140/90

BMI(kg/m2) 男性 <25 <27 ≥27

女性 <24 <26 ≥26

TC(mmol/L) <4.5 ≥4.5 ≥6.0

HDL-C(mmol/L) >1.1 1.1～0.9 <0.9

TG(mmol/L) <1.5 1.5～2.2 >2.2

LDL-C(mmol/L)* <2.6 2.6～3.3 >3.3

 根据2003年美国糖尿病学会临床指南

二、生活方式的干预

(—)饮食

饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。

1、饮食治疗的目标和原则。

(1)控制体重在正常范围内。

(2)单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制(包括血糖、血脂、血压)，有利于对糖尿病慢性并发症的预防。

(3)饮食治疗应个体化。即在制定饮食计划时，除了要考虑到饮食治疗的一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。

对于年轻的1型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，并使饮食治疗和胰岛素治疗得到良好的配合。

对于年轻的2型糖尿病患者，供应合适的能量和营养来确保正常的生长和发育，减少胰岛素抵抗，帮助患者养成良好的饮食习惯，并使饮食治疗和药物治疗、运动得到良好的配合。

对于妊娠和哺乳妇女，供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢得到良好的控制。

对于老年糖尿病患者，供应合适的能量和营养并要考虑到心理社会因素。

对于使用胰岛素和促胰岛素分泌剂者，通过教育患者掌握糖尿病自我管理的技巧，减少或防止低血糖(包括运动后低血糖)发生的危险性。

(4)膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl(2。6mmol/L)，应使饱和脂肪酸的摄入量少于总热量的10%。食物中的胆固醇含量应<300 mg/d。如患者的低密度脂蛋白胆固醇水平≥100mg/dl(2。6mmol/L)，食物中的胆固醇含量应减少至<200 mg/d。

(5)碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖的摄入量。

(6)蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15%。有微量白蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8～1.0g/kg体重之内。有显性蛋白尿的患者，蛋白质的摄入量应限制在低于0.8g/kg体重。

(7)限制饮酒，特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的患者。酒精可引起应用促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。为防止酒精引起的低血糖，饮酒的同时应摄入适量的碳水化合物。

(8)可用无热量非营养性甜味剂。

(9)食盐限量在6g/d以内，尤其是高血压患者。

(10)妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。钙的摄入量应保证1000～1500mg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。

(二)运动

具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。因此，运动治疗应成为所有糖尿病患者糖尿病管理方案中的一个必不可少的组成部分。所有患者均应在制定运动计划之前进行医学检查。

1、运动治疗的原则

运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。应将体力活动融入到日常的生活中，如尽量少用汽车代步和乘电梯等。运动的强度可根据运动一小时后的心率与预期最大心率间的关系(有自主神经病变者不适用)来估计(表11-2)

2、运动治疗的安全性

运动治疗不应只强调运动的益处而且要注意和避免运动可能引起的危险，如运动有导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的危险性;有增殖性视网膜病变的患者有发生玻璃体积血的可能性;有神经病变的患者有发生下肢(特别是足部)外伤的危险性。所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。

(1)运动与血糖变化：所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响。除非在非常高的血糖水平(如>15mmol/L)的情况下，低到中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性。因此，应注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量，和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量。相反，高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有可能造成持续性的高血糖，在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者，高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒，因此，应在血糖得到良好控制后进行运动。运动前，应避免在运动中要使用的肢体注射胰岛素。使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者应避免在空腹时运动，运动的时间应在餐后一小时开始。酒精可加重运动后发生低血糖的危险性。

(2)运动与糖尿病的并发症

1、血管疾病：有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动前对患者的心血管疾病进行评估。

年龄>35岁

2型糖尿病病程>10年

1型糖尿病病程>15年

其他的心血管疾病的危险因素

有微血管病变：增殖型视网膜病变、肾病(包括微量白蛋白尿)

外周血管病变

自主神经病变

2、外周血管疾病：根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。

3、视网膜病变：有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。

4、肾病：可从事低到中等强度的运动。

5、神经病变：有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动;可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。

表11-2运动强度和心率

强度 最大心率(%)*

非常轻 <35

轻 35～54

中等 55～69

强 78～89

非常强 >90

最强 100

最大心率=220—年龄

三、高血糖的控制

(—)血糖监测

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行。但检查血糖是最理想的，如不能查血糖，可检查尿糖作参考。血糖监测的频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。血糖监测的基本形式是患者的自我血糖监测。

1、血糖的自我监测

由患者在家中采用便携式的血糖仪所进行的血糖自我监测对改善治疗的安全性和质量是必需的。测血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查1～2次患者的自我监测技术，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况(包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性)。

血糖自我监测的注意事项：

注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1～4次

1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3～4次

生病时或剧烈运动之前应增加监测次数

生病或血糖>20mmol/L(>360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体

检测时间

  每餐前

  餐后2小时

  睡前

  如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖

血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。

血糖控制差/不稳定的患者或患有其他急性病者应每日监测直到血糖得到控制。

血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%～15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。

尿糖的自我监测是血糖自我监测不能实行时的替代方法，尿糖的控制目标是阴性。

2、医院中的血糖监测

因血糖控制差，合并糖尿病并发症和其他伴随疾病而住院接受治疗的糖尿病患者的血糖监测的次数应适当增加。

3、糖化血红蛋白

糖化血红蛋白(HbA1C)是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比。因红细胞的寿命为120天，因此糖化血红蛋白的浓度可以反映约120天内的血糖平均水平。目前绝大多数的检测方法均检测糖化血红蛋白中的A1C成分，因此HbA1C已成为公认的评价血糖控制水平的检测方法。但因目前各种商业化的HbA1C检测方法所采用的检测方法不同，所以各种方法的人群正常值可能不同。

HbA1C因能反映长期的血糖控制水平，且DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作为血糖控制水平的评价指标并建立了HbA1C值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此。HbA1C目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。如条件许可，血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年检查2次HbA1C，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查1次HbA1C。

4、糖化血浆蛋白

因人类血浆蛋白的半衰期为14～20天，因此，糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平。常用的糖化血浆蛋白检测方法检测的是果糖胺。在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身性疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化。因目前尚未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系，糖化血浆蛋白不能作为检测血糖控制的指标。

5、尿糖和酮体的监测

(1)尿糖的监测：在经济条件允许的情况下，应尽量采用血糖监测。尿糖监测包括单次尿糖监测和分段尿糖监测。尿糖监测不能代替血糖的监测。因尿糖不能精确地反映血糖的动态变化，尤其是老年人。如果血糖水平在肾糖阈值(多数人为180mg/dl)之下时尿糖监测就不能反映血糖的变化。尿糖的控制目标应为阴性。对于接受血糖强化控制处于药物调整期的患者，尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况。

(2)酮体的监测：尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。在这些患者，尿酮体的检测阳性提示已有酮症酸中毒存在或即将发生酮症酸中毒，需要立即采取相应的措施改善血糖的控制和及早控制酮症或酮症酸中毒。任何糖尿病患者，在应激、发生其他伴随疾病或血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，均应进行常规的尿酮体监测。应注意的是，目前所采用的尿酮体的检测方法并不能准确地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗效果。因血β-羟丁酸的检测可以更准确、更早期地诊断酮症酸中毒和检测对酮症酸中毒的治疗，有条件的医疗单位应开展血β-羟丁酸的检测。

(二)口服降糖药治疗

1、概述

降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺脲类药物、格列奈类药物)和非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物)。上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。常用的口服降糖药的种类和常规剂量见附录5。

2、口服降糖药物的选择和联合用药

(1)决定降糖药物选择的因素：肥胖，特别是向心性肥胖是胰岛素抵抗的主要决定因素，因此也是选择降糖药物的重要参考指标。其他决定药物选择的因素包括药物是否在市场上供应、副作用、过敏反应、年龄及其他健康状况如肾病和肝病。

因2型糖尿病是进展性的疾病，多数患者在采用单一的口服降糖药物治疗一段时间后都可出现治疗效果的下降。因此常采用两种不同作用机制的口服降糖药物进行联合治疗。如口服降糖药物的联合治疗仍不能有效地控制血糖，可采用胰岛素与一种口服降糖药物联合治疗。三种降糖药物之间的联合应用虽然可在两种药物联合应用的基础上进一步改善血糖，但这种联合治疗方法的安全性和成本-效益比尚有待评估。

严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案。

(2)肥胖或超重的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序(图11-1)：肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者应优先选用双胍类药物或格列酮类，主要表现为餐后高血糖的患者也可优先选用α-糖苷酶抑制剂。)两种作用机制不同的药物间可联合用药。如血糖控制仍不满意可加用或换用胰岛素促分泌剂。如在使用胰岛素促分泌剂的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

(3)体重正常的2型糖尿病患者的药物选择和治疗程序(图11-1)：非肥胖或超重的2型糖尿病患者在饮食和运动不能满意控制血糖的情况下，可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂。如血糖控制仍不满意可加用非胰岛素促分泌剂(有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂适用于无明显空腹高血糖而餐后高血糖的患者)。在上述口服药联合治疗的情况下血糖仍控制不满意，可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

图11-1 2型糖尿病的治疗流程

 

 

(三) 胰岛素治疗

1、概述

胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但多数患者在糖尿病的晚期却需要使用胰岛素来控制血糖的水平以减少糖尿病急、慢性并发症的危险性。以往，人们担心在2型糖尿病患者中使用胰岛素会加重动脉粥样硬化，但在UKPDS研究中，使用胰岛素或促胰岛素分泌剂治疗的患者组与其他药物治疗组和主要以饮食控制的对照组相比，大血管病变发生的危险性并没有增加。因此，胰岛素目前仍被当作使2型糖尿病患者达到良好血糖控制的重要手段。目前通过皮下注射速效或长效的胰岛素尚不能模拟体内胰岛素分泌的生理学曲线，尽管如此，通过适当的饮食控制，运动和调理及自我血糖水平监测，至少一日两次用各种长短效胰岛素混合注射或便携式胰岛素泵输注可以获得满意的血糖控制。常用胰岛素制剂和作用特点见附录6。

2、胰岛素的使用方法

正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40%～50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度以达到与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存。

(1)1型糖尿病患者的胰岛素替代治疗：1型糖尿病患者因体内自身胰岛素分泌的绝对缺乏，基本或完全需要靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内需要胰岛素的生命活动。因此，无论是采用多次的胰岛素注射还是连续皮下胰岛素输注来补充，均要模拟体内生理的胰岛素分泌方式。目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射1～2次长效胰岛素)，采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随疾病，1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量约为0.5～1.0U/kg体重。在出现起他的伴随疾病时(如感染等)，胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案如表11-3。

(2)2型糖尿病的胰岛素补充治疗(图11-1)：2型糖尿病患者的基本病因之一为胰岛β细胞功能的缺陷且进行性减退。在2型糖尿病病程的早期，因高血糖导致的葡萄糖毒性可抑制β细胞的胰岛素分泌，体内可出现严重的胰岛素缺乏。如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期的胰岛素强化治疗使血糖得到控制并减少葡萄糖对β细胞的毒性作用。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。但是，随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗(胰岛素泵治疗)。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病(表11-3)。有些患者因较严重的胰岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素(如每日1U/kg体重)，为避免体重明显增加和加强血糖的控制，可加用二甲双胍、格列酮类或α-糖苷酶抑制剂药物。

表11-3 1型糖尿病常用的胰岛素替代治疗方案

胰岛素注射时间 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前(10pm)

方案1 RI或IA +NPH RI或IA RI或IA NPH

方案2 RI或IA +NPH RI或IA +NPH

方案3 * RI或IA + RI或IA RI或IA

Glargine或PZI

注：RI=普通(常规，短效)胰岛素;IA =胰岛素类似物(超短效，速效胰岛素);NPH=中效胰岛素;PZI=精蛋白锌胰岛素(长效胰岛素)。

RI或IA与长效胰岛素(Glargine或PZI)合用时应分开注射，且不能注射在同一部位。