·指南与共识·

　　【提要】 近年来，儿童和青少年的肥胖与糖尿病发病率逐年增加，而多数T1DM及T2DM的教育与治疗药物并不适用于儿童和青少年患者。2013年，首个针对儿童与青少年新诊断T2DM管理指南在线发表，为临床诊疗提供了指导。本文对指南进行部分理解与说明，与同道共勉。

　　【关键词】儿童与青少年;糖尿病;指南

Interpretation of AAP Management of Tpye 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents XIA Ping , LIU Chao. Department of Endocrinology and Metabolism, Jiangsu Province Hospital on Intergration of Chinese and Western Medicine, The Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine 210023, China

　　【Summary】 For recent years, obesity and diabetes mellitus prevalence rates have been increasing year by year in children and adolescents. Treatment education and medication are not adequately available for the young patients. In 2013 year, the first management of type 2 diabetes mellitus for new diagnosis children and adolescents patients has been publiced online, which provides the direction for practice. This article is comprehensive analysis of the part of guildeline, aiming to share with the issue-interested people.

　　【Key worlds】 Children and adolescents; Diabetes; Guileline

　　过去的30多年，儿童肥胖发生率急剧增长，从而引发T2DM发病风险的增加。美国新诊断10～19岁T2DM患者人群有增长趋势。而多数针对T1DM儿童患者的教育并非完全适用于儿童及青少年T2DM患者，且多数用于T2DM治疗的药物，其有效性和安全性仅在18岁及以上人群中验证。儿童和青少年T2DM管理和治疗方面的资料十分有限。鉴于此，美国儿科学会(AAP)联合ADA、儿童内分泌学会(PES)、美国家庭医师学会(AAFP)及美国营养与饮食学会(AND)公布了首个针对儿童与青少年初诊T2DM管理指南(以下简称指南)。指南于2013年1月28日在线发表于《儿科学》杂志[1]。该指南以循证医学为依据、结合专家们的知识与经验，对1990年1月至2008年6的文献资料进行分析，提出6点重要建议并细述原理，为临床医生在儿童和青少年T2DM的诊疗中提供指导。

　　作者单位：210028 南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院内分泌代谢病院区

　　一、儿童和青少年T2DM胰岛素治疗的指征

　　1.糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者。

　　2.T1DM和T2DM诊断不明确的患者：一些初诊糖尿病的儿童和青少年，T1DM或T2DM的鉴别诊断不明确，例如有酮症表现的肥胖儿童。在分型未明确之前推荐胰岛素治疗。

　　3.患者静脉血或血清葡萄糖≥250 mg/dl或HbA1c>9%。

　　二、儿童和青少年初诊T2DM治疗方法

　　儿童和青少年初诊T2DM治疗后即开始生活方式干预，包括平衡膳食、增加体力活动。推荐二甲双胍作为一线用药。尽管饮食、运动干预对糖尿病控制不可或缺，但尚无随机对照试验数据证实单独生活方式干预对糖尿病控制的有效性。因此，对于所有患者均推荐二甲双胍作为一线治疗药物，同时联合生活方式的调整(包括饮食与运动改变)。由于二甲双胍的胃肠道不良反应，AAP推荐该药初始剂量为500 mg/d，每1～2周增加500 mg至最大剂量2000 mg。需要指出的是，二甲双胍引起的胃肠道不良反应，如腹痛、腹胀、稀便等通常是暂时的，在服用一段时间后可以缓解。二甲双胍与食物同时服用可增加耐受性。在使用二甲双胍治疗前，需明确糖尿病分型，若不能确定分型，患者需首先接受胰岛素治疗直至确诊[2]。尽管一些初诊T2DM患者对二甲双胍反应性较好，但专家组推荐糖尿病酮症及DKA的患者采用胰岛素治疗。对于血糖200～249 mg/dl或无症状的患者，可以尝试单用二甲双胍、单用胰岛素或联合使用。

　　目前，FDA仅批准二甲双胍与胰岛素可用于治疗糖尿病儿童患者。但噻唑烷二酮与肠促胰素也偶用于18岁以下的青少年患者。二甲双胍除了可提高IS外，相比胰岛素还有不少优势，如降低体重、减少低血糖发生风险、减少末梢血糖监测次数、依从性佳等。不久前完成的TODAY[3]研究结果表明，在多数青少年T2DM患者中单用二甲双胍，血糖控制收益不佳。而二甲双胍联合罗格列酮在血糖控制上优于单用二甲双胍。但罗格列酮尚未被FDA批准用于儿童，在成人中的应用也因其严重不良反应而被FDA限用，但单用二甲双胍常力不从心。在儿童青少年的年龄范围内，可应用的口服或注射降糖药物有限。为此，专家组推荐二甲双胍作为一线用药并需密切监测血糖，必要时联合胰岛素或其他药物。

　　生活方式的调整(包括饮食干预和增加体力活动)一直被认为是T2DM治疗的基础。对于儿童和青少年患者，需要患者和家庭配合才能获得更大的收益。多种原因导致生活方式的改变往往效果不够理想。专家组一致认为，不到10%的儿童和青少年T2DM患者可单独通过生活方式的干预达到血糖控制目标。前瞻性研究表明，单独采用生活方式干预控制血糖的患者，其依从性较接受药物控制的患者差。

　　三、儿童和青少年T2DM监测HbA1c

　　AAP推荐每3个月监测HbA1c水平[4]，若血糖、HbA1c未达标则需强化治疗。目前尚无随机对照试验表明儿童和青少年T2DM血糖控制与大血管、微血管并发症发生风险之间的联系。对于成人T2DM患者，ADA推荐HbA1c控制在7%以下，美国医师协会(ACP)推荐HbA1c控制在6.5%以下，T1DM患者HbA1c目标值可适当放宽[5]。但专家组推荐儿童和青少年T2DM理想的HbA1c控制在7%以下，特别指出控制目标需个体化，对于无法达标的患者需设定个体化目标。高于控制目标时，需采用强化治疗，包括增加门诊频次、增加血糖监测次数、使用1种或多种降糖药、咨询营养师或糖尿病教育人员等。若HbA1c相对保持稳定时，可延至每6个月监测一次。必要时于门诊监测实时HbA1c以调整治疗方案。

　　2.四、儿童和青少年T2DM血糖检测

　　医师应建议以下患者监测FBG：有低血糖发生风险者;起始治疗或变动治疗方案者;治疗未达标者或伴发其他疾病者。T1DM患者血糖控制与血糖监测频次密切相关。频繁的血糖监测有效性虽然尚未在儿童和青少年T2DM患者中证实，但在成人T2DM胰岛素治疗的患者中已证实每日4次的血糖监测相对于监测频次少的患者获益明显增加[6]。

　　专家组认为，2011年ADA关于FBG监测的推荐适用于多数青少年T2DM患者[7]：

　　(1)应用胰岛素治疗或胰岛素泵的患者推荐3次/d及以上末梢血糖监测;

　　(2)胰岛素注射次数不多、未使用胰岛素或单用饮食控制的患者，末梢血糖监测有助于治疗调整;

　　(3)餐后末梢血糖监测有助于调整治疗方案已达到更佳的餐后血糖控制

　　儿童和青少年T2DM患者血糖达标较困难，多数患者空腹血糖达70～130 mg/dl即可。由于餐后高血糖与心血管不良事件发生率呈正相关，因此，餐后血糖监测有助于改善血糖控制，尤其是对于空腹血糖正常而HbA1c未达标者。

　　专家组根据不同治疗方案提供血糖监测次数的推荐：

　　(1)新诊断T2DM患者：监测空腹、餐前、睡前血糖，一旦达标后可适当调整监测次数;

　　(2)口服药或每日注射1次胰岛素的T2DM患者：睡前注射长效胰岛素患者推荐每日监测空腹或早餐前血糖。该治疗方案可能导致夜间或空腹低血糖发生。若餐后血糖控制不佳，可联合口服降糖药或餐时短效胰岛素。应用口服降糖药的患者血糖达标后，血糖监测次数可减少。若患者口服一种降糖药使HbA1c水平达标、低血糖发生率低，则不必频繁监测血糖。

　　(3)若患者合并其他疾病或出现高血糖、低血糖症状时，推荐增加监测血糖次数：应用长效胰岛素联合口服降糖药的患者，推荐每日监测空腹和餐后2 h血糖;应用多次注射胰岛素方案的患者，基础联合餐时大剂量胰岛素注射方案普遍用于T1DM患者，也适用于部分T2DM患者，推荐监测每餐前及睡前血糖。

　　五、儿童和青少年T2DM患者营养指导

　　体重增加已成为儿童和青少年T2DM发生率增加的一个重要原因。目前，有关儿童和青少年T2DM患者饮食调整的文献有限。而有关超重或肥胖的儿童和青少年的研究却很多，鉴于大多数T2DM患者在诊断时即为超重或肥胖，专家组推荐参考营养学会和糖尿病儿童体重管理循证营养指南，医生可建议患者咨询注册营养师。根据营养学会和糖尿病指南，结合生活方式改变，每日摄入9000～1200 kcal均衡常量营养餐，可有效改善6～12岁儿童体重及身体成分。

　　糖尿病预防计划证实了强化生活方式组的患者每日减少450 kcal热量，在随访2.8年后，糖尿病进程减慢了58%[8]。糖尿病教育鼓励患者遵循健康的饮食方式，如每日3餐外可适当加入点心，看电视电脑时不吃食物，减少食物份额大小，选择零卡路里饮料，限饮果汁(每日最多1杯)，增加水果蔬菜摄入量，摄入3～4份低脂乳品，减少快餐摄入等。

　　六、儿童和青少年T2DM患者体力活动

　　体力活动是T2DM预防中体重管理重要的一部分。目前，推荐每日至少60 min中到大强度的活动以减少T2DM患者体重及改善血糖控制。中到大强度的活动指活动至患者用力呼吸、心跳加快。定义运动强度的一种简单方法就是“讲话测试”：在中等强度活动后，患者可以谈话但无法唱歌，在大强度活动后，患者需要停下来喘息才能讲话。

　　医师可以为患者开具“运动处方”，包括运动时间、强度和频次，以提高患者的依从性。与成人不同的是，医生需敏锐感知儿童、青少年及其家庭需求，根据患者的运动能力、运动偏好及家庭周围环境个体化开具处方。另外，对于使用胰岛素治疗的患者，考虑到剂量变动，需酌时调整运动强度。

　　美国卫生和人类服务部门推荐在非必要时应减少花在电视、电脑及掌上工具上的屏幕时间至每日2 h以内。屏幕前时间增加、食物摄入增加及体力活动减少与肥胖密切相关，APP推荐每日屏幕前时间少于2 h，不鼓励在儿童卧室摆放电视、录像机等，儿童和家长共同制定运动计划减少久坐时间、增加活动量。

　　七.展望

　　最近，由美国疾病预防中心和糖尿病、肾脏病及消化系统疾病研究院组织的多中心研究，观察了2096例T2DM青少年，今后需更多试验证实不同的干预方式对病程进展的短期及长期影响。目前，有关儿童和青少年T2DM的研究数据不多，还有许多争议及问题，如儿童和青少年的T2DM往往起病早，那么，其并发症与合并症的发展是否较成人T2DM迅速、严重?对治疗的反应性如何?早期胰岛素或其他药物的应用能否保护儿童和青少年患者的胰岛β细胞功能?目前的一些干预手段如动态血糖监测、胰岛素泵等是否会使儿童和青少年患者收益?这些都有待更多的研究得以明确。