·述评·

　　【摘要】目前妊娠糖尿病的管理中存在对筛查及诊断标准重视不足等问题。因此，本文对国内外妊娠糖尿病的诊治标准和治疗现状进行总结，强调早诊断早干预对于妊娠糖尿病管理至关重要，并对解决方案和治疗方法提出参考。

　　【关键词】妊娠糖尿病;管理

　　Management of gestational diabetes mellitus: early intervention early benefit

　　GUO Xiao-hui.

　　【Summary】The screening and diagnosis criteria of gestational diabetes mellitus (GDM) are not paid enough attentions in the current clinical practice. Hence, both national and international guidelines on screening, diagnosing, and treatment of GDM are summarized in this article. Importance of earlier diagnosis and treatment of GDM is stressed. Some managing solutions and treatment methods are presented here just for reference.

　　【Key words】Gestational diabetes mellitus; Management

　　妊娠期高血糖的管理是目前内分泌科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战。筛查和诊断对于妊娠期糖尿病(GDM)管理至关重要，关键在于确定一个合理的血糖界值，即发生围产期不良母婴结局的风险阈值。近年来，权威指南对GDM诊断标准不断更新，2011年ADA建议采用国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)标准作为GDM诊断标准，同年我国卫生部行业标准委员会也进行了更新，提出对妊娠期高血糖应进行更为严格的管理。然而，目前GDM筛查存在效执行率低、管理不规范、单纯饮食控制血糖难以达标后不能及时起始更有效的治疗方案等。本文针对规范化诊治GDM，提出详细的管理建议，并强调早期干预对于早获益不可或缺。

　　作者单位：100034北京大学第一医院内分泌科，北京大学糖尿病中心

　　一、GDM筛查和诊断中的不足之处

　　1.GDM筛查和有效执行率相对较低，对指南筛查方法及诊断标准重视不足

　　一项回顾性横断面研究[1]，对822例妊娠妇女的病例及问卷数据进行了分析，旨在评估妊娠妇女对GDM筛查的依从程度。结果显示257例(31.3%)至少有一项危险因素，推荐接受GDM筛查;565例(68.7%)无危险因素，未推荐接受GDM筛查。而在推荐接受筛查的人群中，仅79例(30.7%)接受了OGTT，最终7例(2.7%)确诊为GDM。该研究结果提示应重视指南推荐的筛查方法及诊断标准，以便及时发现GDM患者，尽早干预、及时治疗。这是GDM有效管理与治疗的源头。

　　2.选择性筛查GDM会带来漏诊

　　一项超过9年的研究[2]评估了选择性筛查对GDM诊断和预后的影响。该研究针对具有以下危险因素的妊娠妇女：BMI≥25 kg/m2者,年龄≥35岁者，有糖尿病家族史者，有GDM病史者，和曾生育巨大儿者。共对18775名妊娠人群进行研究。结果显示，2002年至2010年，至少有一项危险因素的人群由51.7%上升至61.5%(P<0.001)。总人群有65.3%发生GDM，其中58.5%具有至少一项危险因素。值得关注的是，研究初期，无任何危险因素的人群中，有34.7%在后续检查中被诊断为GDM。这些患者随后接受了治疗，但与未发生GDM的妊娠妇女相比，依然可能发生更多GDM相关事件。该研究结果提示，选择性筛查漏诊的GDM患者多达总人群的1/3，且不利于GDM预后。

　　3.GDM迫切需要统一的筛查方法和诊断标准

　　在一项针对GDM项目的问卷调查和采访评估[3]显示，无法遵从推荐的筛查方法的原因主要是：GDM危险因素评估无用或缺失;非所有妊娠妇女均参加24～28周的孕期保健门诊;就诊时非空腹状态;筛查试验耗费时间且可能需要重复;缺乏筛查试验的设备和药品等。该研究呼吁在制定GDM诊断标准的过程中，应将重心从单一学术层面的讨论转移到全球各地区的设备差异与诊断标准的可行性上。2011年ADA[4]建议采用IADPSG标准作为GDM诊断标准，即妊娠期采用75 gOGTT。OGTT的诊断界值为空腹、负荷后1 h、负荷后2 h血糖值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L(92、180、153 mg/dL)，其中任一项血糖值达到或超过，即诊断为GDM。2012～2013年ADA指南中延用这一诊断标准[5-6]。2011年ADA诊治指南GDM诊断标准的调整，使得妊娠期高血糖发生率明显增加。对北京大学第一医院产科2005年1月至2009年12月期间分娩的、孕周≥28周且接受规范GDM筛查和诊断的14593例非孕前糖尿病产妇的病历资料进行回顾性分析[7]，结果显示，在旧诊断标准下，妊娠期高血糖发生率为8.9%，而新诊断标准下妊娠期高血糖发生率为14.7%。对于新增加的妊娠高血糖患者，如未及时管理，其围产期并发症也将增加。因此，严格按照指南做好规范的筛查和诊断，对GDM尽早干预，是刻不容缓的。

　　4.我国规范强调尽早筛查诊断GDM

　　研究[5]对GDM不同诊断标准的适宜性进行了比较，提示与NGGD标准相比，目前我国采用IADPSG标准是合理的。卫生部全国医疗服务标准委员会在2011年7月公布的《妊娠期糖尿病诊断规范》[8]中强调，妊娠期首次检查应进行FPG检测，对孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断，由于我国尚未将HbA1c≥6.5%作为T2DM诊断标准，所以不建议孕期将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准。有条件的医疗机构应在妊娠24～28周及28周以后进行75 gOGTT。基于我国地域特点，各地GDM发病率存在差异，对于资源落后的地区可以考虑24周后先进行FPG检查，若FPG>5.1 mmol/L，直接诊断GDM;FPG<4.4 mmol/L，可暂不进行75 gOGTT，仅需对妊娠24周后FPG 4.4～5.1 mmol/L者行75 gOGTT检测。75 gOGTT的诊断界值与ADA推荐的一致。

　　二、GDM管理与治疗现状

　　1.我国权威指南中建议的治疗途径

　　《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》[9]中指出糖尿病女性应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开始胰岛素治疗，并提出了孕前血糖控制目标;对于GDM患者，在确诊GDM后，可先行饮食控制和运动疗法，饮食控制3～5 d后测定24 h血糖(血糖轮廓试验：包括0:00、3餐前30 min及3餐后2 h血糖水平和相应酮体)，若血糖水平不达标，则可结合孕妇个体对胰岛素的敏感性，采取相应治疗。目前，饮食治疗原则主要包括，饮食治疗应使母亲血糖控制在正常范围，以保证母亲和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生，而后根据孕妇体重情况确定每日摄入量，热量分配应营养合理，碳水化合物占50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～30% ，提倡少量多餐，低升糖指数(GI)饮食更利于母婴结局[10]。然而2012年ADA指南对妊娠期间的血糖控制提出了更严格的控制目标[5]，单纯饮食控制很难满足所有患者的治疗需求，而饮食控制也给患者带来诸多不便，容易造成依从性差，且饮食控制后如果出现饥饿性酮症对孕妇危害更大。需要胰岛素治疗的患者，及时采用胰岛素正规治疗对降低围生儿病率、巨大儿发生率及控制孕妇血糖水平均有重要意义[11]。

　　2.有效治疗应遵从GDM血糖变化特点

　　正常妊娠期血糖变化为空腹血糖偏低、餐后血糖升高[12]，而GDM孕妇餐后血糖升高更为显著。对6名正常孕妇和10例GDM孕妇在妊娠前后不同时期(妊娠前，妊娠12～14周，妊娠34～36周)进行OGTT试验[13]，以评估妊娠期糖代谢特征。无论是在妊娠早期还是在妊娠晚期，GDM孕妇的餐后血糖曲线下面积均较正常孕妇高。HAPO研究[14]显示亚洲GDM餐后高血糖更常见。在胰岛功能方面，有研究[15]表明与南亚与欧洲GDM人群相比，东亚GDM患者胰岛功能更差，提示有效治疗应遵从GDM血糖变化特点。且监测控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局。目前已有多项研究[16-17]结果支持这一策略，根据餐后血糖水平调整胰岛素治疗方案，较餐前血糖而言，更有利于改善血糖控制，减少妊娠不良结局。且尽早开始使用胰岛素治疗才是行之有效的方法。

　　三、 妊娠期高血糖管理的解决方案和治疗方法

　　在药物治疗方面，国家食品药品监督管理局(SFDA)未批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖，虽然有文献[18-19]报告用格列苯脲和二甲双胍治疗妊娠期间高血糖，但远期安全性未做追踪观察，而胰岛素是目前已证实的可安全用于妊娠期间血糖管理的药物，因为胰岛素是大分子蛋白，无法通过胎盘，不会对胎儿造成不良影响。而目前大部分患者还依赖于单纯的饮食和运动治疗，使用胰岛素的比例较少，胰岛素使用延迟是疏忽病情的进一步发展，易引起较多的不良妊娠结果。对于需要胰岛素治疗的患者，要力求模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌，理想的妊娠期间胰岛素治疗特点应满足以下几个要求：1.有效：应针对妊娠期餐后高血糖的特点;2.安全：更少发生低血糖;3.方便：适合妊娠期饮食不规律的特点。根据妊娠期间胰岛素治疗的这种需求特点，速效胰岛素类似物门冬胰岛素具有明显的优势。与短效人胰岛素相比，门冬胰岛素具有更良好的药代动力学特征，可以模拟正常人生理胰岛素的分泌模式。门冬胰岛素起效更快、达峰更快、峰值更高，能够更好的控制餐后血糖，快速回落到基线水平，减少了低血糖发生率[20]。一项多国家、多中心、开放、随机、平行对照研究[21]，对322名T1DM妊娠或准备妊娠患者随机分为入门冬胰岛素+NPH组和人胰岛素+NPH组，结果显示，门冬胰岛素组餐后血糖增幅更小。可见，门冬胰岛素可更好地控制餐后血糖。门冬胰岛素优于可溶性人胰岛素的另一个重要指标在于改善了妊娠不良结局，包括夭折和先天畸形，降低不良妊娠结局发生率，显著提高足月产比例[21-23]。

　　目前GDM诊断标准不统一，需加强规范化的诊疗。GDM需及时启用胰岛素治疗，早干预、早获益。门冬胰岛素治疗GDM更具优势，可更好地控制餐后血糖，减少低血糖发生，降低不良妊娠结局发生率，应用灵活方便。