·讲座·

　　作者单位：100034北京大学第一医院内分泌科

　　糖尿病多样性管理的挑战

　　高妍

　　【摘要】目前糖尿病患者人数在全球范围内的持续增加，患者人群也正在呈现出多样化的特点。住院高血糖患者不再局限内分泌科，还广泛的分布在全院各个科室。为使血糖良好控制，需考虑患者的特点和需求，做到个体化治疗，特别是针对儿童、老年和妊娠糖尿病等患者。本文综述了目前糖尿病管理中面临的诸多严峻挑战、应对策略以及门冬胰岛素在糖尿病多样性管理中的优势。

　　【关键词】糖尿病;住院高血糖;妊娠糖尿病;门冬胰岛素

　　doi:10.3969/j.issn.1006-6187.2012.05.022

　　Challenges in the management of diabetes diversityGAO Yan. Endocrinology Department, the First Hospital, Peking University, Beijing 100034, China

　　【Summary】There have been multiple challenges in the management of diabetes: The patient population continues to rise worldwide, the patient demography becomes more and more diversified, etc. The number of inpatient hyperglycaemia, elderly patients, and gestational diabetic patients treated with insulin is increasing. The present severe situation of increased diabetic population and the complicated spectrum of patients urged us to recognize the necessity of individualized treatment. This review summarized the challenges in the management of diabetes, the characteristics of multiple patient populations, the management strategies, and the advantages of insulin aspart in the management of diabetes diversity.

　　【Key words】Diabetes; Inpatient hyperglycaemia; Gestational diabetes; Insulin aspart

　　IDF在2011年公布的最新糖尿病流行病学数据显示[1]，2011年全球糖尿病患病率达8.3%，患病总人数为3.66亿;到2030年，患病率会上升至9.9%，患病总人数将超过5亿。我国目前糖尿病患病人数约9千万，跃居世界第一。患者人数的增加，特别是儿童、妊娠、老年等特殊的糖尿病患者日益增多使得糖尿病治疗及高血糖的管理不再局限在内分泌科。

　　一、 糖尿病管理面临的挑战-糖尿病患者的多样性

　　1. 住院患者常见高血糖

　　糖尿病患者的血糖控制并不令人满意，有相当一部分比例的住院患者的血糖未得到良好的控制。美国一项研究[2]显示，在住院病人中已明确诊断为糖尿病的患者高达12～25%，我国广东省的数据显示[3]该比例为15%。由于目前调研数据并不很充分，这一比例很有可能被低估。

　　有些患者没有明确诊断，但在发生急性合并症住院期间发现有高血糖。研究显示，美国重症监护病房(ICU)中高血糖患者的比例高达46%，非ICU中高血糖患者的比例达31.7%[4];内、外科住院患者中高血糖比例达38%[5]。而2010年一项在上海进行调查研究[6]显示，ICU中高血糖的患者比例高达26.3%。

　　目前，单纯因血糖控制不好入院治疗的糖尿病患者集中于内分泌科病房，而因合并症以及其他疾病住院后发现高血糖的患者则大部分在相关科室。所以相当一部分糖尿病的治疗及高血糖的管理是在其他科室。

　　2. 妊娠糖尿病(GDM)患者增加

　　2011年ADA糖尿病指南[7]和2011年7月由卫生部颁布的“卫生行业标准—妊娠期糖尿病诊断”[8]都对GDM的诊断标准进行了更新，将诊断的血糖界值下调。这一更新使原来认为血糖正常的孕妇被诊断为GDM患者。这点已由HAPO研究的结果印证。HAPO研究中，在按照既往的诊断标准血糖正常的孕妇中，根据新的标准将又有16.1%的孕妇被诊断为GDM[9]。

　　3.儿童糖尿病患者不断增加

　　2011年IDF最新数据[1]显示，全球14岁以下的儿童T2DM发病率以每年3%的速度增长。西太平洋地区每年会有5000名14岁以下的儿童被新诊断为T1DM，目前总人数达3万。中国儿童的T2DM人数也在不断增加。

　　4.老年人群糖尿病患病率高

　　老年人群中糖尿病的患病率明显高于其他年龄段的人群源于社会老龄化程度增高，老年人群占总人口的比重越来越大。

　　二、 多种糖尿病患者群的特点和需求

　　糖尿病管理面临着多样性的挑战，因此只有了解不同患者的不同需求，才能做到治疗的个体化。

　　1. 糖尿病住院患者及住院期间发现高血糖患者的血糖管理

　　糖化血红蛋白达标是减少糖尿病合并症及死亡的重要保障。中国2型糖尿病防治指南推荐：对于初诊血糖较高的T2DM患者，可以应用胰岛素强化治疗以使尽快缓解高血糖毒性。翁建平等[10]对于初诊高血糖的T2DM患者进行的研究显示，胰岛素泵或者基础-餐时胰岛素强化治疗与口服降糖药相比能够更快使血糖达标，更好地改善胰岛功能。另外，对于病程比较长，已经使用胰岛素治疗而血糖控制不好的糖尿病患者来说，中国2型糖尿病防治指南也强调需要进一步优化治疗方案，可以采用基础—餐时胰岛素强化治疗。4-T研究[11]三年的结果同样告诉我们，实现血糖长期达标起始胰岛素血糖的约70%患者需调整为基础—餐时胰岛素方案。

　　另外，对于合并其它急性疾病住院的糖尿病或者高血糖患者如何进行高血糖的管理，Leuven-1和Leuven-2研究[12-13]提示，对于内外科ICU的患者来说胰岛素强化治疗可以显著减少并发症的发生、缩短住院时间，并减少住院期间的死亡率。但2009年公布的NICE-SUGAR研究由于胰岛素强化治疗组低血糖发生的比较多使得该组的90天死亡率有所增加。基于NICE-SUGAR研究，ADA及AACE重新评估了住院患者的血糖管理，并对管理策略提出了共识：对高血糖不加以控制或控制不佳与不良预后有关。尽管在大多数接受胰岛素强化治疗(血糖控制目标为4.4～6.1 mmol/L)的患者中观察到重度低血糖事件，但这种风险很可能通过适当放宽血糖控制、改进和标准化治疗方案，以及医生的谨慎执行而降至最低。在此基础上推荐的管理办法为：血糖控制目标需个体化;推荐使用已证实安全有效、低血糖发生率低的治疗;危重期可选静脉胰岛素输注;或首选基础—餐时胰岛素皮下注射治疗。为此该共识还提出了推荐的血糖控制目标，即ICU患者：一般血糖在7.8～10 mmol/L;某些特定患者原本血糖不很高者可在6.1～7.8 mmol/L;不建议血糖<6.1 mmol/L;其他非ICU患者：餐前血糖要控制血糖在<7.8 mmol/L，随机血糖<10 mmol/L。

　　住院伴有高血糖患者的胰岛素治疗可尽快使血糖达到理想水平，且胰岛素有降糖外的抗氧化应激效应。低血糖是胰岛素应用中医生顾虑的问题。2009年的一项研究对美国24个州1718例患者的血糖控制状况进行了调查[14]，结果显示：住院中连续两天血糖未得到控制的患者比例达50%，连续三天血糖未得到控制的患者比例仍有18%。而对患者及医生的调查发现，害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是血糖控制不佳的常见原因。而对于7800余名因急性心梗住院的高血糖患者的研究发现[15]，并未因胰岛素治疗低血糖而使患者的死亡率增加，提示不能因为害怕低血糖的发生而放弃应用胰岛素治疗。

　　2. 妊娠糖尿病的管理

　　2011年ADA指南[7]对GDM的诊断标准进行了更新，其中FPG、OGTT 2 hPG的诊断标准下调。更为重要的是，原来的诊断标准需要2个血糖值异常点才可以诊断，而现在只要有1个就可以诊断。不仅诊断标准更为严格，而且妊娠期间的血糖控制目标与普通的糖尿病患者相比也更为严格[7]，GDM患者的FPG≤ 5.3 mmol/L，2 hPG≤ 6.7 mmol/L;对于孕前就已诊断为T1型或T2型DM妊娠的患者空腹及餐前血糖应在3.3～5.4 mmol/L，餐后血糖峰值5.4～7.1 mmol/L。在严格的血糖控制的同时，避免低血糖的发生应该是妊娠期间高血糖管理的关键。另外，由于GDM的诊断和治疗涉及到多个学科，因此加强内分泌科、产科、糖尿病教育者和营养师等多学科的合作，对于GDM的管理具有非常重要的意义。

　　3. 儿童糖尿病的管理

　　儿童患者在许多方面与成人不同，主要包括：胰岛素敏感性随性成熟和生长发育而改变，生活方式灵活性大，睡眠、活动和饮食变动性较大，进行自我血糖监测和管理的能力有限，且监管水平受到幼儿园和学校医疗保障水平的影响。若发生低血糖和DKA则易损害神经系统。儿童糖尿病绝大多数为胰岛素依赖型，胰岛素是治疗的根本措施，因此患儿家长和老师应配合医护人员的指导，帮助患儿做好长期注射胰岛素[16]：(1)保证患儿按时按需注射，每次注射前应仔细询问患儿是否有不适;(2)帮助患儿进行正确的注射，并关注患儿是否有注射后不良反应;(3)帮助患儿掌握注射后的进餐时间及日常运动量;(4)有计划的血糖监测，并结合监测结果及时与医生联系，以便于治疗方案的及时调整;(5)保证患儿能够识别低血糖的症状，并为患儿随身携带糖果、饼干等食品。总之，儿童糖尿病是慢性终身疾病，患儿在成长过程中需要接受持续不断的治疗，家长和老师需要配合医生对患儿的胰岛素注射、饮食、运动进行耐心细致的管理和关注，以达到最好的治疗效果，保证患儿正常健康的成长。

　　4. 老年糖尿病的管理

　　因老年患者常合并其他疾病，所以常合并使用多种药物;老年糖尿病患者易发低血糖，年龄越大低血糖发生风险越高;从而使血糖管理更为复杂。ADA指南[7]针对老年糖尿病患者建议，要重视老年患者的血糖管理，对于功能和认知未受损且预期寿命较长的老年患者应尽量使用年轻人的血糖治疗目标，对于不满足上述情况的老年患者，其血糖控制目标可适当放宽，应用个体化标准不能过高，在所有患者中都应避免高血糖所致症状或急性高血糖并发症和不良预后。随着老龄化社会的发展，老年糖尿病的比例越来越大，所占用的医疗资源也越来越多，而大多数的老年糖尿病患者都住在社区里。因此加强社区医生在老年糖尿病患者保健中的作用是非常重要的。

　　各种不同的糖尿病患者人群都需要针对个体特点，选用更符合其生理特点并且有效、安全、灵活的个体化治疗方案。

　　基础-餐时胰岛素治疗方案是最符合生理需求的胰岛素治疗方案，基础胰岛素及其类似物提供24 h基础胰岛素，更好的控制FPG，而餐时胰岛素可以以任意比例与基础胰岛素联合，可根据血糖和进餐情况决定每餐剂量，为患者提供更符合生理需求的个体化治疗。一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活的调整并达到目标。速效胰岛素类似物门冬胰岛素适用于多种糖尿病患者人群，目前国内唯一被SFDA 批准用于2岁以上儿童糖尿病、GDM以及老年糖尿病患者，具有更好地控制餐后血糖、低血糖发生风险极低、给药方案灵活可在进餐前即刻注射等诸多优势。