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　　作者单位：510630广州，中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科

　　空腹血糖控制对糖尿病治疗的临床意义

　　曾龙驿

　　【提要】根据一项涵盖17个国家(含中国)、纳入9901例T2DM患者的国际糖尿病治疗实践研究(IDMPS)结果显示，HbA1c未达标(≥7%)者高达63.6%，这与临床医生对胰岛素治疗及血糖控制目标上存在认识误区不无关系。大量研究结果证实，基础胰岛素治疗是T2DM治疗中极具潜力的治疗手段，它首先通过有效控制FPG进而达到改善全天血糖谱、降低DM并发症风险，并保护胰岛β细胞功能的目的。本文就近年来这一领域的一些观念和循证依据对DM治疗中FPG的意义加以探讨。

　　【关键词】 基础胰岛素;甘精胰岛素;空腹血糖

　　doi:10.3969/j.issn.1006-6187.2012.05.023

　　Clinical significance of FPG control in the treatment of diabetesZENG Long-yi. Department of Endocrinology and Metabolology, the Third Affiliated Hospital of Zhongshan University, Guangzhou 510630, China

　　【Summary】Although the newly developed anti-diabetic drugs are emerging, the glycemic control is still poor. Moreover, there is a wide gap of understanding the critical role of basal insulin in improving the BG control of type 2 diabetes mellitus (T2DM). Numerous studies have confirmed that the treatment and controlling fasting plasma glucose (FPG) with basal insulin have favorable therapeutic effect on improving the full-day glycemic spectrum, lowing the risks of complications of DM, and protecting β-cells. The review here intends to provide an overview of the clinical significance of basal insulin in patients with T2DM for the FPG control.

　　【Key words】 Basal insulin; Insulin glargine; Fasting plasma glucose

　　一、FPG与胰岛功能及第一时相(早时相)胰岛素分泌的关系

　　过去认为IR在T2DM病理生理机制中占主要地位，现在越来越多地认识到胰岛β细胞分泌胰岛素不足在T2DM发生发展中起重要作用。美国南加利福尼亚大学的Butler教授对生前有血糖记录的肥胖者(其中31名为非DM者;19例IFG;7例未用降糖药的DM患者)进行尸检发现， FPG>5.6 mmol/L时，人体的β细胞数量明显减少[1]。胰岛β细胞功能受损最初表现之一为胰岛素第一时相分泌缺失。这一缺失可造成对肝糖输出的抑制不足，此时机体不得不通过增加第二时相胰岛素分泌使血糖下降，这无疑加重了胰岛β细胞的负担，使病情进入恶性循环。国内学者也在1 192名血糖正常者和DM患者中进一步证实，FPG>5.6 mmol/L时，早时相胰岛素分泌指数开始降低，β细胞功能下降[2]。因此，FPG水平与胰岛功能有重要关系，其有效控制也是最大限度保护胰岛功能的关键。

　　在前期一项研究中[3]，将59例新诊断T2DM患者随机分为甘精胰岛素治疗组和胰岛素泵治疗组，分别进行为期2周的治疗，以FPG 4.4～6.1 mmol/L为控制目标，结果发现，两组间FPG达标率差异无统计学意义(P>0.05), 两组患者的胰岛细胞功能得到了明显的改善，两组间差异无统计学意义(P>0.05)，甘精胰岛素治疗组的胰岛素用量较胰岛素泵治疗组少(P<0.01);结果提示，对于T2DM患者，早期启动甘精胰岛素治疗，控制FPG达标，不仅有利于血糖迅速得到良好的控制，而且可使胰岛β细胞处于休整状态，减轻残存β细胞的压力并促进其修复，促进第一时相胰岛素分泌的恢复，对血糖长期控制及并发症的预防具有积极意义。

　　二、FPG对餐后血糖及血糖波动的影响

　　FPG与日间整体血糖的关系密切。FPG控制不佳，餐后血糖则“水涨船高”。Polonsky KS等对16例未经治疗或停止口服降糖药至少3周的T2DM患者及14名正常对照者的24 h血糖谱，比较发现，FPG高者餐后血糖也随之升高。使用基础胰岛素降低FPG后，即使餐后血糖相对于基础血糖的增幅不变，但绝对值随基础血糖的下降而下降[4]，说明降低FPG有助于改善24 h血糖谱。

　　Carroll MF进一步阐明了FPG与餐后血糖的密切关系。研究者对21例T2DM患者给予8 kcal/kg标准餐，在-30 min、0 h、0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h时测定血糖值，发现FPG与餐后0.5 h、1 h、2 h、3 h、4 h的血糖水平及血糖升幅均显著正相关，FPG水平与餐后血糖波动曲线下面积也显著正相关(r=0.71，P<0.01)[5]。该研究的意义在于肯定了FPG对餐后血糖和血糖漂移度的预测价值。

　　三、FPG与HbA1c的关系

　　FPG和餐后血糖共同构成了全天的血糖暴露，HbA1c反映2～3个月的平均血糖暴露。Monnier对290 例饮食控制或口服降糖药治疗的T2DM患者进行的研究显示，当HbA1c达到7.3%～8.4%时，空腹高血糖对HbA1c的影响达50%，随着HbA1c的升高，空腹高血糖对总体血糖的影响逐渐增大[6]。最近Riddle的研究关于基础高血糖与餐后高血糖对整体高血糖的影响度提出了更新的解读;研究入组1699例接受口服药物治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的T2DM患者，结果显示无论HbA1c在何种水平，基础高血糖对HbA1c的贡献率达到76%～80%。经过基础胰岛素治疗24周后，基础高血糖对HbA1c的影响率仍超过40%，在HbA1c接近7%的时候，使用基础胰岛素仍可使HbA1c进一步改善[7]。

　　四、控制FPG对DM慢性并发症风险的影响

　　2010年发表在Lancet的囊括102项前瞻性研究的Meta分析显示，与FPG水平处于3.90～5.59 mmol/L的T2DM患者相比，FPG水平低于3.90 mmol/L、介于5.60～6.09 mmol/L或6.10～6.99 mmol/L者的冠心病风险分别为1.07、1.11和1.17[8]。另有多项研究表明，当FPG≥5.8 mmol/L时，DR患病率急剧上升;FPG与缺血性脑血管疾病相对风险比成J型曲线，当FPG≥5.6 mmol/L，缺血性卒中风险即呈线性增加;FPG≥7.5 mmol/L，出血性卒中风险呈线性增加[9-11]。2004年Diabetes Care发表的对17项亚太地区人群中进行的前瞻性队列研究的荟萃分析也表明，平均随访5年，FPG每降低1 mmol/L，总的卒中风险降低21%，缺血性心脏病风险降低23%，心血管死亡风险降低19%[12]。

　　综上所述，T2DM治疗中，控制FPG是整体血糖控制的基础，也是降低DM慢性并发症风险和切断胰岛β细胞功能衰竭这一恶性循环的关键点。优化基础胰岛素治疗是FPG达标的理想策略。以甘精胰岛素为例，虽在不同的研究中所用的剂量调整方案不同，但通过积极的剂量调整均可实现FPG<5.6 mmol/L的目标。通过早期启动基础胰岛素治疗，选择适宜的基础胰岛素，并根据FPG水平积极调整胰岛素剂量，将使大部分的T2DM患者安全达标，HbA1c<7%。随着FPG和优化基础胰岛素治疗在T2DM管理中的地位不断提高，临床医生应深入了解这一领域的学术进展，以便更好地实现T2DM安全平稳降糖的治疗目标。