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关注《中国成人血脂异常防治指南》

来自:中国糖尿病资讯网  编辑:zhaochun|点击数:|2011-10-09

一年前公布的《中国成人血脂异常防治指南》,参考了近10年来国内外有关血脂方面丰富的循证医学证据,吸收国际上血脂异常防治经验,结合我国人群血脂异常特点,制定出适合中国人的调脂策略。

新指南规定低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)分层诊断的切点是:LDL-C<130 mg/dl为合适范围;LDL-C在130~159 mg/dl之间为边缘升高;LDL-C≥160 mg/dl为升高,较97年《建议》有所提高。

流行病学调查显示,近10来,随着人民生活水平的提高,我国总体人群的胆固醇水平有所升高,所以血脂分层切点也相应上调。指南规定,总胆固醇(TC)<200 mg/dl为合适范围;TC在200~239 mg/dl之间为边缘升高;TC≥240 mg/dl为升高。甘油三酯(TG)仍沿用1997年《建议》的标准,即150 mg/dl以下为合适范围;150~199 mg/dl之间为边缘升高;≥200 mg/dl为升高。

新指南与NCEP ATPⅢ指南相比,对极高危患者的定义更严格,仅急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病者纳入极高危范畴。

美国NCEP ATPⅢ指南定义了4类人群为极高危患者,但我国的血脂专家认为,其中两类人群的心血管危险性尚存争议,如长期吸烟的患者心血管危险性就一定是最高吗?代谢综合征的多重危险因素叠加在一起是否就很严重呢?目前还没有合理的解释。所以新指南对高危和极高危患者的区分更明确,防止极高危概念的滥用。

新指南将高危患者的LDL-C目标值定为<100 mg/dl,极高危患者的LDL-C目标值定为<80 mg/dl。

美国NCEP ATPⅢ指南建议,高危和极高危患者可选择的降脂目标是LDL-C<70 mg/dl。但分析已完成的强化降脂研究不难发现,8项应用最高剂量他汀类药物进行强化降脂的研究中,仅有两项研究的受试者LDL-C降至70 mg/dl以下,但有6项研究的LDL-C达到80 mg/dl以下。所以我国专家认为,LDL-C<70 mg/dl是不切实际的目标,而将高危患者的LDL-C目标值定为<100 mg/dl,仅极高危患者的LDL-C目标值定为<80 mg/dl,还是比较合理的

当前认为,他汀治疗应使LDL-C达到目标值或降低30%~40%。新指南指出,目前所用的他汀类药物都有可能将LDL-C降低30%~40%。

虽然不同剂量的不同他汀类药物调节血脂的能力不同,但现有他汀类药物都有能力将LDL-C水平降低30%~40%。他汀类药物降低TC和LDL-C的作用虽与药物剂量有相关性,但不呈直线相关关系。当他汀类药物的剂量增大1倍时,其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%。所以并非剂量加倍,血脂降低幅度就会相应加倍。但随着药物剂量的增加,不良反应却明显增多。因此,不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。而且对于血脂水平轻度升高的患者,作用温和的他汀类药物可能更适合,应按降脂强度合理选择药物。

指南还强调,治疗中需充分关注药物的安全性,我国已有个别因他汀类药物不良反应而造成死亡的事件。这说明在积极推广应用他汀的同时需要严格按规定监测不良反应,谨慎使用以达到安全。

大多数人对他汀类药物的耐受性良好,严重不良反应发生率低,但由于他汀类药物应用范围广泛,所以对可能导致死亡的肌损害等严重副作用应格外警惕。迄今,中国已发生了至少10例因横纹肌溶解而造成的死亡。

肌炎最常发生于合并多种疾病和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的他汀治疗很少发生肌炎,但当使用大剂量他汀或与其他药物合用时,肌炎的发生率明显增加。多数他汀类药物经肝脏细胞色素P450同工酶CYP3A4进行代谢,因此与其他许多需经CYP3A4代谢的常用药物合用时,会发生不利的药物相互作用。

在他汀类药物中,氟伐他汀通过CYP2C9代谢,普伐他汀通过硫化作用代谢,与主要通过CYP3A4代谢的辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀相比,氟伐他汀和普伐他汀与其他药物相互作用少,药物间相互作用的危险性低。

小结

“积极、谨慎”作为他汀治疗的总结。应根据危险分层确定治疗目标,并采用个体化调脂方案,按降脂强度选择合适的调脂药物。同时密切监测不良反应,不宜为追求高效而盲目加大剂量。

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