编者按　“2012北大糖尿病论坛”于5月5-6日在北京九华山会议中心隆重举办。本届论坛以“糖尿病转化医学”为主题，会议邀请到美国埃默里大学和美国CDC糖尿病流行病学与统计学分支负责人K. M. Venkat Narayan教授作“糖尿病转化医学研究——理念和发展”的主旨报告。Narayan教授是转化医学概念的提出者之一，在转化医学领域有很深造诣。Narayan在报告中介绍了转化医学的概念和发展概况，内容精辟。本刊征得Narayan教授的同意，由北京大学人民医院内分泌科罗樱樱医师(也是现场翻译)根据摄像及录音整理发表如下，以飨读者。

　　糖尿病转化研究的概念和发展概况

　　K. M. Venkat Narayan

　　Narayan教授在报告开始指出糖尿病是一种患病率高、严重影响人类健康且导致大量医疗花费的疾病，目前已有多项干预措施被证实能够有效预防糖尿病的发生和发展。从著名的DPP研究中我们知道，改善生活方式能够有效减少糖尿病的发病风险。另外，其他多项循证医学研究也证实良好的血糖、血压、血脂控制、阿司匹林应用、眼底检查、足部检查、流感疫苗注射、糖尿病知识教育等措施均可以有效降低糖尿病并发症的发生风险。如HbA1c每降低1%能够使微血管病变发生风险降低30%，血压每下降10mmHg能够使微血管病变发生风险降低24%，眼科检查能够使严重视力丧失的风险降低60-70%。丹麦steno糖尿病中心进行的一项为期8年的随访研究显示，与常规治疗相比，强化综合控制(包括强化血糖、血压、血脂控制、阿司匹林及ACEI应用等)能够使糖尿病并发症(包括肾脏病变、心血管病变、眼底病变)的发生风险降低50-60%。

　　然而，尽管目前已有多项干预措施被证实能够有效降低糖尿病及其并发症的发生风险，但我们所面临的现状是这些行之有效的措施都未能获得落实。美国所进行的两次NHANES研究显示综合控制达标(血压、血糖、血脂均达标)的糖尿病患者比例在1994年仅为5%，而到2000年这一数字也仅仅为7%。为此，美国国家开展了一项糖尿病医疗质量促进项目，在这一项目的推动下，自1995年至2002年，糖尿病医疗管理质量已经有所提高，例如LDL≥130mg/dl的人群比例已经从58%降至38%;每年进行眼科检查的人群比例也从63%提高至68%。从这些数字中我们不难看出，通过一些措施是能够促使糖尿病的标准诊疗措施获得落实的。不仅美国如此，其实在全球很多地区都存在有效干预措施不能落实到位的问题。在欧洲进行的CODE-2研究显示，欧洲各国血压达标的患者比例仅不足50%，血脂达标的比例仅20-30%。我们知道，欧洲是医疗保障体系相对完善的地区，而即使在这些经济相对富裕的国家仍然不能使得糖尿病防治的有效措施落实到位，在其他经济相对落后的地区更是如此。

　　我们期待的理想状态应该是有价值的新的生物医学和行为科学应该能够被迅速且普遍的应用于每一名可能从中获益的患者;改善人类的生存状态的新科技应该是能够被整个医疗体系及其所服务的患者广泛接受并传播。然而不幸的是，现实就是如此，在现实世界中，转化的过程异常艰难，常常可能受阻于各种各样未完善的、令人失望的环节。

　　在这里，我想通过一个生动的例子来帮助大家了解转化过程的艰难性和复杂性。假定我们研发了一种魔力药片，实际工作中，大概只有50%的医院或诊所会有这种新药，也就是说只有50%的患者能够从中获益;而这些医院中又只有50%的医生会处方这种新药，此时只有25%的患者能够从中获益;被处方该药的患者中只有50%的人群能够接受，这时受益人群的比例再次打折，只有12.5%的患者能够获益;接受处方的患者中约有50%会正确服用，这就意味着只有6.2%的患者会从中获益;而即使正确服药，也并非人人都能够获益，如果只有一半人群确实能够获益的话，就意味着这种魔力药片能够使3.2%的患者获益;在这些人群中，又只有50%的比例在6个月后仍然能够持续获益，也就是说最终能够从魔力药片中获益的人群仅仅不足2%。请大家牢牢记住这一数字，当你开出任何一项处方的时候，不要忘记，可能只有2%的患者会从中获益。

　　我还想给大家讲个故事，就是有关坏血病的发展历程。早在1497年一次去往好望角的航海中，160名船员中有100人出现了齿龈出血并最终死亡的情况，这就是人们最初对坏血病的认识。直到历经100年以后，才有人提出坏血病可能和柠檬汁有关，因此在一次从英国到印度的航海中，有人做了一个实验，在其中三艘航海船中没有配备柠檬汁，而在另一艘航海船上带上了柠檬汁，最终带上了柠檬汁的船只上无一人死亡，而另三艘没带柠檬汁的船上278名船员中有110人死于坏血病。看这一现象之后，科学家们又反复进行观察和研究，直至250年之后才提出柑橘类食品能够预防坏血病的发生，这一合理性膳食的建议最终获得英国贸易委员会的采纳。由此可见，从最初对坏血病的发现到预防措施的实施历经了长达264年的时间。目前的研究也提示，一项新技术从研发到最终获得应用的平均时间大概需要17-20年。从我上面所讲的内容中不难看出对于糖尿病的防治目前存在有效的干预措施，但干预措施的实施普遍不到位，不同体质的国家情况均类似，目前用于研究的投资相当可观，但从研发到革新技术的产出却存在巨大延迟，如何将研究与快速开发、临床应用以及产生对公共卫生的影响快速衔接起来是我们面临的巨大挑战。在这里，我想借用Goethe的一句名言：仅仅知道是不够的，我们必须付诸实践，意愿是远远不够的，履行才是必须的。

　　目前我们已经有充足的知识，同时患者也有巨大的需求，但是如何在这两者之间架起一架桥梁来弥补其中的鸿沟正是转化医学需要解决的内容。

　　整个研究过程可以被划分为几个阶段：基础研究既分子生物学等机制研究，有效性(效果)研究既在理想状态下、控制一切能够控制的条件之后进行的临床研究，效能研究既在常规背景下，如社区人群等进行的研究，效益研究既经济效益比分析，最后是可应用性研究及研究成果的传播。这一系列研究过程应该是密不可分的整体，而不能将其割裂开来。

　　美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)对转化医学的定义是将实验室、临床研究或人群研究发现的科学成果转化到日常临床工作中，从而减少疾病的发病率、致残率及致死率的研究。 它将转化医学研究分为了五个阶段：

　　第一个阶段是基础研究的发现过程：包括寻找分子或基因靶点、确定候选蛋白生物标志物、基础流行病学研究等。

　　第二个阶段是早期转化阶段：包括政府、学术机构、企业之间的协作与合作，干预措施的研发以及I期和II期临床试验。

　　第三个阶段是晚期转化研究阶段：包括III期临床试验，获得监管部门的批准，产品商业化过程，IV期临床试验，获得扩大应用范围的批准，建立支持采纳相关措施的支付机制 ，支持相关措施传播及被广泛采纳应用的卫生服务研究等。

　　第四个阶段是传播阶段：其所涵盖的内容包括工具开发、行为干预、教育资料的编写、培训等多种形式;其所面对的人群不仅包括社区卫生服务人员，还包括患者及公众。

　　第五个阶段是研究成果被广泛采纳接受的阶段：这不仅仅指被卫生服务人员、患者及公众所接受，还包括要建立支持相关举措的支付机制。

　　美国卫生署糖尿病消化系肾脏病研究中心(National Institute & Diabetes and Digestive and Kidney Disease，NIDDK)将转化医学分为两期，既：

　　一期转化：常常被解释为“从实验台到床旁”，也就是在控制某些条件的情况下将基础研究的发现应用于人类卫生服务体系，如临床试验。

　　二期转化：是促进临床研究的成果应用于非控制性的或难以控制的以社区人群为背景的卫生服务体系。

　　我曾在2004年Annals of Internal Medicine 上对转化医学进行了如下定义：“转化医学研究是将目前已有的知识转化为可用于日常临床和公共卫生工作的有用措施。转化医学研究的过程是评价影响标准化诊疗实施的障碍，并从医疗服务和公共卫生工作的各个层面予以解决，从而提高医疗服务质量，并改善包括生活质量在内的健康结局。”

　　让我们再次回顾一下完整研究的研究谱：从基础研究到有效性(效果)研究，再到效能研究，进而是效益研究，最后是可应用性研究及研究成果的传播。如前所述，这一系列研究过程应该是密不可分的整体，而不能将其割裂开来。转化研究的过程是将基础研究与应用研究相统一，并需要多学科、多种技术团队的合作，并需要不断的向非传统学科学习，如管理学、经济学等。

　　目前转化研究所面临的挑战主要包括：传统的将基础研究与应用领域相分割的理念;激励机制和职业发展路径不完善;现行的资金规范、同行评审以及期刊规范;需要不断生成整个系统各个部分的数据，并进行整合、处理和分析;需要鼓励跨学科的工作;需要新的研究方法/策略;需要不断的反馈循环，以加速从数据到知识，从知识到应用的转化;需要加强协作、数据共享、数据集成并建立相应规范;需要多学科的广泛合作，对整个体系进行有效管理和整合;需要新的培训形式;需要建立新型的组织构架。

　　最后我想说的是，研究是一项系统工程，整个过程中每一步的执行都至关重要，但更为重要的是如何将所有的步骤整合为一体，并对质量进行不断的思考和提高。