【提要】饮食紊乱或饮食疾病是一组由于饮食行为扰乱引起一系列心理症状与体征为特点的临床疾病，近20年来糖尿病合并饮食紊乱已被重视。本文讲述了可以提示糖尿病患者饮食紊乱的症状及诊断指标，并指出了糖尿病合并饮食紊乱或饮食疾病的处理方法。

　　【关键词】饮食紊乱;糖尿病

　　doi:10.3969/j.issn.1006-6187.2012.01.003

　　Eating disorders and diabetesQIAN Rong-Li.Department of Endocrinology, Peking University First Hospital, Bejing 100034, China

　　【Summary】Eating disorders are a group of conditions characterized by disturbed eating behavior and a range of psychological traits and symptoms. The association of eating disorders with diabetes has been a topic of great interest during the past two decades.This article discusses the warning signs, diagnostic criteria and outpatient and inpatient management methods associated with eating disorders in patients with diabetes.

　　【Key words】Eating disorders; Diabetes mellitus

　　饮食紊乱或饮食疾病是一组由于饮食行为扰乱引起一系列心理症状与体征为特点的临床疾病。“饮食行为扰乱”(disturbed eating behavior)一词包含轻度和较严重的饮食行为扰乱，如暴饮暴食，为控制体重而采取的极端行为,包括自己引起呕吐，滥用泻药、利尿剂和洗肠，以及绝食、滥用节食药和为控制体重而过度强迫运动等^[1]_。近20年来糖尿病合并饮食紊乱已被重视，饮食紊乱者伴有情绪控制和行为两方面的基本障碍，严重的饮食紊乱往往可致电解质紊乱、浮肿、心跳异常和胃肠道合并症。特别是严重的神经性厌食可引起死亡，荟萃分析显示神经性厌食患者4～10年死亡率约为5%，10年以上死亡率可达9%。循证医学研究与荟萃分析表明，神经性厌食在T1DM女孩中患病率为0～11%，亚临床患病率7%～35%，是非糖尿病女孩的2倍。显然，早期认识饮食紊乱的危险有助于预防，然而目前尚无可靠的手段帮助确认需要干预者。但在糖尿病患者中有些临床特征可提示有饮食紊乱，见表1。

　　表1提示饮食紊乱的临床特征^[2]

　　心理功能退步包括逃学，学习成绩和工作能力下降，人际关系不好;

　　忽视糖尿病的治疗：遗漏血糖监测和注射胰岛素，信奉偏方;

　　就诊随意、无规律;

　　显著的体重增加或减少;

　　频繁进食和增加对进餐计划与食物成分的关心;

　　一副可怜相/自贱;

　　为减重而过度运动、导泻/利尿或呕吐;

　　反复/频繁发生糖尿病酮症酸中毒;

　　大吃大喝;

　　抑郁症状包括情绪悲伤、精神差、注意力不集中、疲劳和睡眠障碍。

        一、饮食紊乱的诊断^[2]

　　关于饮食紊乱的诊断，由于其表现为对饮食的态度和行为的严重性和损害痛苦的程度，为一长期的连续过程，除上述早期表现外，ADA2000年关于精神病的诊断指标往往要到后期才能见到，即所谓“全饮食紊乱综合征(full-syndrome eating disorders,FSED)”。这种 “FSED”分为3类，即“神经性厌食症(anorexia nervosa,AN)”“神经性贪食症(bulimia nervosa，BN)”和“非特异性饮食紊乱(eating disorders not otherwise specified,ED-NOS)”。2008年专家组推荐的专门名词为：ED-DMT1，用于“T1DM饮食紊乱”;ED-DMT2，用于“T2DM饮食紊乱”。饮食紊乱的诊断指标见表2。

　　表2饮食紊乱的诊断指标^[2]

　　神经性厌食症(anorexian nervosa, AN)

　　拒绝将体重维持在符合年龄和身高，正常或稍高于正常的水平(即体重减至低于85%期望水平，或在生长期不能保持预期体重增加，低于85%期望体重)。

　　害怕体重增加变胖以致体重低。

　　有体重或体形被扰乱的历史，影响自我评价体重或体形，或拒不承认目前体重低的严重性。

　　行经后的女性闭经(至少连续闭经3个月)，女性只在注射雌激素后来月经也属闭经。

　　特殊型

　　限制型：神经性厌食症发病期间无节制地进食或减重(即自行引吐或滥用泻药、利尿剂或洗肠);

　　大吃大喝/减重型：神经性厌食症发病期间有规律地大吃大喝或减重(即自行引吐或滥用泻药、利尿剂或洗肠)。

　　神经性贪食症(bulimia nervosa，BN)

　　经常大吃大喝，有两个特点：①进食与时间无关(即在两小时内重复进食)，进食量上大多数人相似，相同的进食时间或相同情况下进食量高于大多数人;②发病期间缺乏控制过度进食的感觉(及停止进食或控制是否已吃得太多的感觉)。

　　经常采取不适当的防止体重增加的极端行为，如自己引吐，滥用泻药、利尿剂、洗肠或其他药物，禁食或过度运动。

　　大吃大喝和不适当的补偿行为发作3个月，每周至少2次。

　　自身评价过分受体形和体重的影响。

　　在神经性厌食症发病期间也不排除神经性贪食症的发生。

　　特殊型

　　减重型：在神经性贪食症发病期间，有规律地自己引吐或滥用泻药、利尿剂或洗肠。

　　非减重型：在神经性贪食症发病期间，用其他不适当的补偿行为如禁食、过度运动，但无有规律的引吐或导泻、利尿或洗肠。

　　非特异性饮食紊乱(eating disorders not otherwise specified,ED-NOS)

　　这一型是任何特殊饮食紊乱症的诊断指标所没有的，例如：

　　对女性患者，除月经规则外有神经性厌食症的所有指标。

　　除尽管有明显体重减少，但仍在正常范围内外，有神经厌食症的所有指标。

　　除3个月内每周大吃大喝和不适当的补偿行为频率小于两次外，有神经性贪食症的所有指标。

　　体重正常者在吃少量食物后就有规律地采取不适当的补偿行为(仅在吃两块饼干后就自己引吐)。

　　反复咀嚼大量食物和吐出来但不吞食。

　　大吃大喝反复发病，但没有神经性贪食症的不适当的补偿行为特点。

        二、糖尿病饮食紊乱的处理^[3-4]

　　糖尿病饮食紊乱主要是T1DM青少年患者(ED-DMT1)，少数严重者需住院治疗，大多数为门诊患者，治疗因每个患者病情和就诊周期而异。最好由内分泌科医师、营养师、心理医师及糖尿病教育者多学科团队共同制定治疗方案。首先要对患者进行医学评估，除病史、检查等传统因素外，还应包括3项特殊内容：(1)需要特别注意对患者与糖尿病相关或饮食紊乱失代偿的现状进行评估，如血糖异常、酸碱平衡状态、脱水、电解质紊乱或严重的营养不良、心率慢、低体温、晕厥等。(2)要特别注意糖尿病控制不良的合并症如糖尿病性肾脏疾病、视网膜病变或心血管、胃肠及神经系统损害可能因胰岛素作用掩盖而加重。(3)要特别注意确诊饮食紊乱的合并症如心脏传导改变、胃肠功能异常、自主神经功能异常、确定的营养不良，以及软骨症和骨质疏松症。

　　患者一旦入院立即对其精神状态进行评估，特别是有无自杀和自伤倾向与危险。患者可能同时存在糖尿病急症和精神危险(即患者即使是DKA也会有自杀念头)，患者需要进行一对一的监护，特别是当患者虽有高血糖而尚无酮症，但其自杀危险甚至高于高血糖急症治疗时，需要送精神科监护。患者到病房后首要目的是控制血糖逐渐达标，对大多数患者的监护，开始应完全由医护人员负责，包括血糖监测和胰岛素剂量，进而可在医生护士同意和指导下患者自己参与抽取和注射胰岛素，然后逐渐在医生指导下完全自己治疗并准备转回门诊治疗。一个主要的问题是为控制患者血糖无论是用胰岛素泵还是多次注射，都有胰岛素剂量和进食量的配合问题，还可能碰到患者拒绝进食或不按要求进食的问题，因此除了耐心的教育和及时血糖监测外，还要做好应对低血糖的准备。

　　精神干预(治疗)：这种患者住院的主要目的就是在使血糖控制稳定的基础上，恢复和建立正常的饮食习惯，这也是饮食紊乱康复的中心。可通过各种措施如强化对饮食紊乱症的认识的认知行为治疗(CBT-E)、辨证行为治疗(DBT)和基于家庭治疗的联合治疗，最后由糖尿病教育者给患者进行糖尿病自我教育，是患者康复治疗过程的重要部分。患者进行自我治疗首先要对糖尿病有完整的认识，包括能自行血糖监测和注射胰岛素或按规定进食。治疗团队成员包括糖尿病医师和心理医师等之间的定期交流是保证患者治疗的关键。

　　参考文献

　　[1]Colton P，Rodin G，Bergenstal R，et al. Eating disorders and fiabetes introduction and overview. Diabetes Spectrum, 2009,22:138-142.

　　[2]Criego A, Crow S, Goebel-Fabbri AE，et al. Eating disorders and diabetes: screening and detection. Diabetes Spectrum, 2009,22:143-146.

　　[3]Goebel-Fabbri AE, Uplinger N, Gerken S, et al. Outpatient management of eating disorders in type 1 diabetes. Diabetes Spectrum, 2009,22:147-152.

　　[4]Bermudez O, Gallivan H, Jahraus J, et al. Inpatient management of eating disorders in type 1 diabetes. Diabetes Spectrum, 2009, 22:153-158.