·糖尿病外科治疗研究·

作者：吴鸿 邹大进

作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院内分泌科

通讯作者：邹大进，E-mail：zwid22@medmail.com.cn

近年来，外科手术逐渐成为治疗肥胖症的有效方法。人们关注外科手术减肥疗效的同时，发现在接受手术治疗的肥胖合并2型糖尿病的患者中，术后不仅体重显著下降，而且血糖得到改善。由此，“外科手术治疗2型糖尿病”在全世界医学领域引起了巨大的关注，但是应当如何正确看待它呢?

本期发表的国内研究虽然再次证明了手术治疗2型糖尿病的有效性，但尚存在令人遗憾之处：(1)应该列入糖尿病病程及过去治疗用药情况;(2)对BMI均值22.3左右的糖尿病患者施行手术治疗尚缺乏坚实的证据;(3)所做OGTT检查资料未在文中列出;(4)最好有伦理学的批件;(5)行129例腹腔镜胃旁路术(GBP)，无一例发生手术相关并发症，需慎重评估资料;(6)行GBP手术，BMI较小的患者术后体重减轻较少，而BMI较大的患者术后体重减轻较多，文中未说明为什么体重下降有差别;(7)急需作者总结500余例手术患者手术并发症和死亡率的随访资料。因此，我们需要正视外科手术治疗2型糖尿病存在的问题，不宜盲目推广。

目前常见的减肥手术分为三类：(1)限制型，如可调节胃束带术(LAGB);(2)吸收不良型，如胆胰分流术(BPD);(3)联合型，如GBP。无论哪一类手术，目前均不同程度地存在一些问题，主要包括：(1)重大根本问题没有解决;(2)手术总死亡率;(3)手术近期、远期并发症;(4)目前尚缺乏外科手术与有效降糖药物平行对照、观察2型糖尿病疗效的大型临床试验和循证医学依据。

一、外科手术治疗2型糖尿病尚存在重大根本问题?

外科手术治疗2型糖尿病的适应证、禁忌证尚不够明确，未达成共识。一般认为，并非所有的肥胖2型糖尿病人群均适宜手术治疗。育龄期妇女、青少年、儿童和年龄超过65岁的老年人，选择外科手术治疗需要十分谨慎。接受减肥手术的育龄期妇女应尽可能避免术后一年至一年半内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良[1]。对于青少年或儿童，美国NIH指出：不推荐18岁以下肥胖儿童或青少年进行减肥手术。对于老年肥胖2型糖尿病患者，外科手术治疗存在较大风险，年龄大于65岁的老年人接受减肥手术，术后90 d内发生死亡的风险比65岁以下者高2.8倍，其中进行胃减容手术者死亡率更高[2]。

但是，目前对外科手术治疗2型糖尿病尚无十分明确的适应证、禁忌证，尚存在许多令人疑惑的问题。如哪些糖尿病患者适合减肥手术治疗?严重肥胖还是轻度肥胖，病程长者还是病程短者，合并症、并发症多者还是少者。有精神病史、酗酒、滥用药者能否接受手术等。

三种类型的手术对2型糖尿病患者的疗效及近远期并发症有何影响?针对患者的个体差异，应当如何选择术式?术后应该做些什么，由谁来提供随访、监控?生活方式等行为治疗如何延续?如何提供心理支持?远期并发症如何发现和解决?有无相关的伴发病?

以上均是减肥手术治疗2型糖尿病尚未回答的问题，要制定其适应证，不仅要关注BMI，还需要考虑手术的益处和风险，要安全性、疗效性并重。

二、手术死亡风险和疗效的平衡?

美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP后30 d和90 d死亡率分别为0.29%和0.35%[3]。Buchwald′s 等对减肥手术总死亡率进行了荟萃分析，LAGB术后30 d死亡率为0.1%，GBP术后30 d死亡率为0.5%。因此，虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的死亡率。而术后糖尿病缓解率目前尚存争议。早期的队列研究提示，BMI小于35的2型糖尿病患者接受BPD，术后1个月内仅有30%的患者糖尿病得到缓解[4]。?

三、术后并发症的随访不够充分报告?

本院对172例单纯性肥胖患者进行腹腔镜下LAGB术后随访发现：近期并发症包括4例埋泵处切口感染;远期并发症包括2例迟发性埋泵部位感染，2例调节泵皮下翻转，1例因术后减重明显致调节泵外露、不愈性溃疡，7例胃小囊扩张，1例术后1年出现慢性肠梗阻症状，1例患者轻度脱发[5]。因此，术后近期、远期并发症是减肥手术治疗2型糖尿病不可忽视的问题。

1.肠梗阻：

开放性的GBP手术术后发生肠梗阻的风险为1.3%~4%，而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%~7.3%[6]，其中，LAGB术后继发于腹内疝的小肠梗阻的发生率为2.6%~5%[7]，且这种并发症往往在术后远期出现。发生GBP手术后并发肠梗阻的原因主要为：肠粘连、腹内疝、胃肠结石出血、箝闭性腹疝或肠套叠。美国一项调查表明：应用加利福尼亚健康护理系统对接受减肥手术的患者随访3年，这些患者到医院就诊的频率明显增加，每年就诊频率从9%增至18%，就诊的首要原因是梗阻症状。大部分患者通过胃肠减压逐渐缓解，不需要手术治疗。

2.吻合口瘘：

为GBP最常见的并发症，发生率为1.5%~5.5%,源自吻合口和U形钉周边的瘘最危险。患者会出现心动过速和脓毒症的各种表现，可在术后立即发生或手术第7~10天后发生[8]。

3.肺栓塞：

为减肥手术中严重性仅次于吻合口瘘的急性并发症之一，发生率为1%~2%，但其死亡率高达20%~30%[9]，术前、术后经常卧床的患者发生率会大大增加。

4.深静脉血栓：

对于中度肥胖患者，尤其是术前缺乏运动者，任何减肥手术后均易发生深静脉血栓[10]。

5.筋膜撕裂、疝形成、切口感染：

开放性减肥手术患者中，约有1%发生筋膜撕裂，这与术后存在部分营养缺乏、筋膜闭合不完全有关。10%~20% GBP术患者出现切口疝，40%的GBP手术切口发生血肿。

6.吻合口溃疡：

发生率为3%~10%，可能与吻合口局部缺血或空肠过多的酸性环境有关。?

7.U形钉破裂：

为LAGB术后常见并发症之一，常伴发水囊袋梗阻或束带腐蚀，35%的患者需重新手术。?

8.门脉损伤：

在减肥手术并发症中罕见，一旦发生，死亡风险大大增加。国外报道，3例在减肥手术后并发门脉损伤，进行肝移植手术后仍然死亡[11]。?

9.呼吸系统并发症：减肥手术最常并发呼吸系统疾病，这可能与术后患者所处的社区管理方式有关。少数临床中心报道了减肥术后应用持续性正压通气(CPAP)可降低术后发生肺不张、肺炎风险。

10.消化系统疾病：减肥手术后，由于体重快速下降，导致胆石形成，因此术后合并胆石症的发生率为3%~30%。GBP术后可并发倾倒综合征。据调查，70%的GBP术患者均有不同程度的胃轻瘫，主要表现为餐后腹胀、腹痛。

11.营养不良：

是任何一种减肥手术后都可能发生的并发症。术后由营养师指导并终生随访。?

(1)缺铁性贫血、叶酸缺乏：一项关于GBP的前瞻性研究发现，36%的女性和6%的男性术后出现贫血，50%的女性和20%的男性有体内铁的减少，18%的患者存在叶酸储备量的减低。回顾性的研究也发现了铁和叶酸缺乏的相似结果，月经期妇女的水平更低。

(2)维生素B12缺乏：据报道，术后维生素B12(VitB12)缺乏的发生率最高达70%[12]。早期认为GBP术后VitB12的缺乏是因为内因子减少引起，现在认为是由于胃酸度减少和饮食中VitB12释放减少所致。一项观察了9413例GBP患者的荟萃分析显示，术后营养不良和贫血发生率为6%，术后10年死亡率只有0.98%。营养缺乏主要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有可能由于营养摄入的减少，或因为患者不耐受，在术后不能进食富含某种营养素的食物。?

(3)钙和VitD缺乏：钙和VitD缺乏主要来自肠旁路旷置段钙和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。随着钙的相对缺乏，甲状旁腺素水平增加，这又导致了钙从骨的释放，增加了骨质疏松的危险。?

此外，营养缺乏可致外周神经病变，435例减肥手术患者中16%发生外周神经病变[13]。

12.其他：空回肠旁路术后半数患者出现皮疹和多发性关节炎，这主要与免疫复合物在血液循环中沉积有关[14]。临床研究提示超过10%的患者术后出现急性肝功能衰竭。

四、缺乏有效口服药物和手术疗效对比的相关循证医学依据?

手术治疗2型糖尿病的机制研究表明肠促胰岛素具有重要作用。肠促胰岛素是由肠道内分泌细胞释放的胃肠激素，具有促胰岛素分泌作用，主要包括：肠道L细胞分泌的胰升糖素样肽-1(GLP-1)和K细胞分泌的葡萄糖依赖性胰岛素样肽(GIP)[15]。其中，GLP-1具有较强的降糖作用，目前GLP-1受体激动剂和一种分解GLP-1的酶(二肽基肽酶)的抑制剂，已被用于治疗2型糖尿病。这类新药的作用机制与外科手术相似，但与外科手术相比，患者依从性高，且无手术创伤及术后并发症存在，有望成为2型糖尿病治疗的新型武器。因此，亟需大量前瞻性临床研究来评价并比较手术治疗与标准药物治疗的疗效、风险、卫生经济学，从而为临床医师提供更好的决策依据。?

由此，外科手术治疗2型糖尿病虽然很有效，但把握手术适应证和熟练的手术操作至关重要，而近年2型糖尿病的药物治疗也取得了革命性的变化，故今后可能只是对于药物疗效不佳、病程较短、BMI大于或等于35 kg/m2的2型糖尿病患者才考虑进行手术治疗[16]。2型糖尿病成为外科疾病为时尚早，手术治疗2型糖尿病应慎重缓行。?