心脑血管疾病是DM患者首要的死亡原因，研究已经证实颈动脉病变与心脑血管疾病间有密切的关系[1]。DM患者颈动脉病变的患病率和病变程度都明显高于非DM者[2]。?

一、颈动脉病变的定义?

颈动脉系统主要是指左右颈总动脉以及其在平甲状软骨上缘处分出的颈内动脉和颈外动脉。目前，颈动脉病变主要是指利用影像学技术所检测到的颈动脉中膜厚度以及颈动脉内膜斑块的面积和(或)数目的异常。

二、DM患者颈动脉病变的诊断方法和标准?

DM颈动脉病变的检测方法主要包括B超、CT、MRI等，其中B超是目前运用较多的方法。采用超声测定颈动脉病变的方法很多，但对于颈动脉病变的诊断尚无统一的标准。国内学者用彩色多普勒超声以颈总动脉分叉前1cm处开始,间距1cm分别测量颈总动脉、颈动脉膨大处、颈内动脉前后壁共12个点，取平均值作为颈动脉中层厚度(IMT) 。以血管壁平整光滑，IMT<0.9mm为正常;0.9mm≤IMT<1.3mm 为内膜增厚;局部隆起粗糙，向管腔内突出, IMT≥1.3mm为粥样斑块形成[3]。沈敏等[4]采用超声测定左、右颈动脉球部近端1cm处(颈总动脉段)，颈动脉分叉部和球部远端1cm 处(颈内动脉段后壁) ,以IMT<1.0mm为正常值上限，IMT≥1.2mm视为有斑块形成。结果显示颈动脉IMT≥1.2mm患者发病率明显增加。2004年第13届欧洲卒中会议制定的《曼海内膜中层厚度共识》指出颈动脉斑块是AS病灶侵入动脉内腔至少0.5mm或侵入深度不小于其周围颈动脉IMT的50%，或其厚度≥1.5mm(指测量其内膜到中外膜交界处的距离)[5]。Morito等[6]采用超声检测颈动脉内12个点(左右颈总动脉远端、颈动脉分叉以及颈内动脉起始部的内外壁)，他们将颈动脉病变定义颈动脉IMT≥1.1mm。Pierre?Jean等[7]也运用超声评估颈动脉病变，他们以颈动脉IMT>1.0mm作为颈动脉病变的切点。尽管这些不同的诊断标准定义的颈动脉病变都证实与AS有明显的相关性，但这些试验多为横断面的研究，缺乏有力的可信度。但目前尚无统一的诊断标准，多数作者认为DM患者超声显示动脉IMT>10mm可视为IMT增厚。

三、DM颈动脉病变的研究状状?

DM患者的颈动脉病变明显高于相同年龄的非DM者。一项系统评价纳入了23个研究，共24111例，其中DM 4019例，IGT1110例。结果显示DM患者颈动脉病变明显高于正常例，与正常对照组相比颈动脉IMT增加值为0.13mm。而IGT者比正常人的IMT增加高出0.04mm，约为DM组的三分之一[2]。研究发现在行颈动脉内膜剥离术(CEAS)的患者中DM所占比例很大。Weiss等[3]回顾了1990—2005年间发表的关于颈动脉病变行CEAS的试验，经分析显示在CEAS患者中DM的比例高达11%~40%[8]。患病率高于正常人，而且患病率增长的速度也明显快于正常人。胰岛素抗AS研究通过对1192例长达5年的随访研究发现DM患者颈动脉IMT异常的增长率是正常例的2倍[9]。青少年的DM也会导致明显的颈动脉病变。Urbina等[10]通过横断面研究显示患有T2DM的青少年的颈动脉和颈内动脉IMT均较正常者高，且其颈动脉硬化程度也显著高于正常者。

四、DM患者颈动脉病变的危险因素、病因及机制?

颈动脉病变是多因素相互作用的结果。国外多项研究发现DM颈动脉病变的危险因素主要包括年龄、DM病程、IR、高血压、肥胖、血脂异常、心血管病史[1,11]。生理状态下，胰岛素可引起内皮一氧化氮(NO)依赖性血管舒张。但IR可刺激血管内皮细胞合成和释放内皮素1增多、NO减少。从而导致内皮细胞介导的正常血管舒缩功能发生紊乱。胰岛素还是一种重要的生长调节因子,具有促进生长的作用，能刺激动脉壁平滑肌细胞增殖和脂质沉积,从而加速AS的形成和发展。血糖升高是T2DM最主要的特征,同时也是心血管事件的独立危险因素。多数学者认为,持续的血糖升高主要是通过晚期糖基化终末产物、蛋白激酶C、氧化应激等机制诱导了AS的发生。T2DM患者可能因IR或胰岛素分泌不足,使脂肪组织释放大量FFA及脂蛋白脂酶活性下降。导致TG、TC、LDL-C升高;HDL-C降低等,使血管壁和内皮细胞脂质沉积增多,清除减少,增加AS发生的风险。高血压在T2DM患者中占40%～60% ,IR被认为是高血压的发病机制之一,但具体机制仍不明确。血压持续升高,可使动脉后壁及分支开口处因血流冲击力较大而造成机械性损伤,或使动脉壁反复痉挛,管壁缺氧,内皮细胞变性,并进一步导致AS的发生[12]。

五、DM患者颈动脉病变研究的临床意义

颈动脉病变作为全身AS的一部分已经被证实与亚临床和临床的心脑血管疾病具有很强的相关性。韩国学者研究发现DM患者颈动脉IMT异常者其缺血性心脏病、脑卒中以及周围动脉硬化闭塞病的发生率分别是颈动脉IMT正常者的2.34、2.95及3.64倍[1]。FHS(The Framingham Heart Study)[13]的后续研究对具有早发心血管疾病或有心血管疾病家族史的1662例颈动脉IMT作了研究，结果显示有早发心血管家族史者的颈内动脉IMT比正常例显著增加，其中男性增加约0.09mm，女性增加约0.07mm。颈动脉斑块作为颈动脉病变的一种形式其与心脑血管疾病的关系也受到广泛的关注。Sakaguchi等[14]研究了冠脉造影的结果与超声测量颈动脉的IMT，(斑块数量，PN)和(斑块积分PS)的关系，结果显示PS与IMT对冠状动脉病变具有同样的预测价值。NMS(The Northern Manhattan Study)[15]通过抽样对2 189例进行颈动脉斑块的测量并平均随访6.9年，观察了颈动脉斑块与心脑血管疾病的关系。结果显示有约58%的人有颈动脉斑块，颈动脉斑块厚度大于1.9mm者出现血管事件(缺血性卒中，心肌梗塞和心脑血管性死亡)的几率是无颈动脉斑块者的2.8倍。

六、DM颈动脉病变的治疗方法?

1.生活方式的干预?

生活方式改善对延缓DM患者颈动脉病变的进程和减轻其严重程度有明显的作用。研究主要集中在戒烟和运动方面。一项试验共纳入10 914名来自于美国4个地区的中年抽样人群，随访5年，运用超声检测受试者的IMT来评估AS的情况。结果显示，正在吸烟者有50%进展AS，曾经吸烟者有25%进展为AS，暴露在吸烟好久者有20%进展为AS。关于运动是否能够改善DM患者的颈动脉病变尚存争议。一篇发表于2008年纳入了20篇质量较高的文献的综述回顾1985—2007年各大数据库关于运动与AS关系的文章。其中认为运动可改善颈动脉IMT和颈动脉粥样斑块的有5篇，认为之恶化的有5篇，未见运动有任何显著的作用的有10篇。目前认为不同的人群从运动收益的大小是不尽相同的。

2.抗血小板治疗

研究证实抗血小板药物可有效地减少DM患者心脑血管疾病的发生率。对于DM颈动脉病变抗血小板药物如阿司匹林、噻氯吡啶、西洛他唑都有良好效果。Kodama等[16]观察了阿司匹林治疗组(40例)和噻氯吡啶治疗组(对照组74例)对DM患者AS的疗效。经约3年随访，经超声发现阿司匹林组颈动脉IMT增加值显著小于对照组。多因素回归分析显示噻氯吡啶和阿司匹林均显著减缓DM患者动脉IMT厚度。Ahn,等[17]关于西洛他唑治疗DM患者AS的文章。60例服西洛他唑100~200mg每日2~4次，对照组60人服安慰剂，随访一年，用超声检测，结果试验组平均颈动脉IMT低于对照组。可见抗血小析药物还可减缓DM早期AS者的进程。

3.血糖的干预?

多个前瞻性临床对照试验均显示无论是口服降糖药还是胰岛素控制血糖后均能显著改善DM患者的颈动脉病变。噻唑烷二酮类药物如罗格列酮和吡格列酮与双胍类药物如二甲双胍改善颈动脉病变效果最佳，且前者优于后者[18]。磺脲类联合a糖苷酶抑制剂也有较好的作用，而单用磺脲类却未见明确疗效[19]。

4.血压的干预?

ACEI/ARB及CCB类是DM患者常用的抗高血压药物。对DM患者颈动脉病变也有明显疗效。一项前瞻随机对照临床试验，共纳入98例DM患者，所有患者均接受包括磺脲类或阿卡波糖控制血糖，CCB类或α受体拮抗剂控制血压，他汀类或贝特类控制血脂在内的一种或以上的基础治疗。其中试验组48例加用依那普利10mg/d，对照组50例不加用依那普利。经过两年随访，超声测量结果依那普利组每年颈动脉IMT增加值显著少于对照组，调整性别、胰岛素使用以及依那普利使用等因素后，对照组的颈动脉IMT仍比实验组厚0.01+0.004mm/y[20]。另一项随机试验对比了氨氯地平和ARB在DM高血压患者中的抗AS的作用。58例,给予氨氯地平2.5~5mg/d，ARB组46例，分别给予losartan (25~50mg/d), candesartan (4~8 mg/d),valsartan (40~80 mg/d)或telmisartan (20~40mg/d)。随访56.9周，将颈动脉IMT作为抗AS疗效的判定标准。结果氨氯地平组颈动脉IMT的减低显著高于ARB组。显示出氨氯地平较ARB类有更好的抗AS的作用[21]。

5.血脂的干预?

一项比较单用他汀类降脂药物和联合使用依折麦布对DM颈动脉病变作用的试验证实，他汀类药物可有效降低血脂并明显改善DM患者的颈动脉病变，而联用依折麦布却无额外收益[26]。Elkeles等[23]等就苯扎贝特对DM患者颈动脉病变的作用进行研究。该试验是一项三年以上的随机双盲安慰剂研究，结果显示试验组对血脂的改善明显高于对照组，随访期间发生的心血管事件也显著少于对照组。但超声检查未发现动脉病变有明显改善。

6.非药物治疗?

外科颈动脉内膜切除术也是治疗颈动脉病变的一种方式。一项大型的随机对照试验评估了CEA的风险与益处。试验组1 811例，对照组1 213例。入选者在前6月内均有短暂或轻微的颈动脉缺血事件，以患者脑卒中或死亡作为评价结果，随访约6.1年。结果卒中或死亡在试验组占37%，对照组占36.5%。CEA组在动脉狭窄80%以上者三年内出现卒中或死亡的风险小于对照组(14.9%和26.5%)。因此建议在颈动脉狭窄>80%且有新近出现的与颈动脉狭窄相关的缺血事件的这类人群中行CEA。此外，经皮穿刺动脉腔内成形术(PTA)作为一种创伤更小的治疗方式也常用于治疗颈动脉病变。Ali等[24]比较了CEA和PTA对复发性颈动脉狭窄患者的作用，该试验纳入58例CEA术后患者，25例PTA术后患者。经定期随访发现，两组平均再手术时间为41月和43月。颅神经损伤率分别为17%和1.7%，其6个月 ，1年, 2年, 3年的无卒中生存率两组间无显著差异(P=0.059)。CEA在6个月，1,2,3年的再狭窄≥50%的率显著低于PTA(P<0.0001)。试验显示PTA的术后30天内的卒中率和CEA相似，而后的再狭窄率高于CEA，但可避免CEA的颅神经损害风险。因此PTA可作为有再手术风险的患者CEA治疗的替代方式。

总之，颈动脉病变和心脑血管AS间有着密切的关系。今后，通过对颈动脉病变的检测来评估患者心脑血管疾病的程度和抗AS治疗的效果或许将成为一种行之有效的方式。然而，到目前为止颈动脉病变的诊断标准和方法尚未完全统一。因此，还需要有更多的高质量的研究来指导我们的临床实践。