美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)联合制定并日前发布了2型糖尿病用药原则的专家共识(Endocr Pract.2009,15:540)，旨在帮助临床医师更合理地选择药物，使更多的患者血糖达标。

鉴于糖尿病在全球的蔓延趋势和实际中血糖达标率较低的局势，共识指出临床医师应该采取更积极的措施来应对。这就包括更低的降糖目标(HbA1c<6.5%)、更早的开始药物治疗(改变生活方式治疗对所有糖尿病患者都是必要的，但对很多患者而言是不够的，在此情况下应及时给以药物治疗)、更频繁的检测(每2~3月复查HbA1c水平)、更多的药物选择(支持使用GLP-1类似物和DPP-4抑制剂)。与之前，欧美各国发表的资料指南相比，该共识具有以下独特之处。

明确的用药原则

临床医生应该综合分析药物安全性、降糖作用强度、低血糖风险、预期患者依从性，以及总治疗费用(不仅使药物费用)等因素，从而确定不同药物的优先级别。

治疗方案立足于过去和现在

治疗方案的选择主要取决于患者基线时的糖化血红蛋白(HbA1c)水平和既往接受的治疗，从而采用不同的药物治疗方案。

对于HbA1c《7.5%的患者，单药治疗即可将HbA1c降至《6.5%。其中，可以应用的药物包括二甲双胍、噻唑烷二酮类(TZD)、DPP-4抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂。

对于HbA1c为7.6%~9%的患者，可能需要二联治疗，需要在二甲双胍的基础上增加一种药物。按共识中所推荐的优先顺序分别是TZD、GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂、格列奈类、磺脲类。

对于HbA1c>9%的患者，二联治疗很难实现血糖达标，应考虑三联治疗。如果确定需要联合用药，则应尽可能选择作用机制互补的药物，比如共识中所推荐的二甲双胍+GLP-1激动剂+TZD、二甲双胍+GLP-1激动剂+格列奈类、二甲双胍+GLP-1激动剂+磺脲类、二甲双胍+DPP-4抑制剂+TZD、二甲双胍+DPP-4抑制剂+格列奈类、二甲双胍+DPP-4抑制剂+磺脲类等。

如果三联治疗失败，患者的胰岛素分泌功能已接近衰竭，需要接受胰岛素治疗。

二甲双胍：药物治疗的核心

二甲双胍不仅降糖效果良好，而且对于肥胖和血脂紊乱都有良好作用。另外，它可以和所有的降糖药物联用。因此共识指出，无论患者的HbA1c位于何种水平，二甲双胍都是单用或联用的首选药物。

磺脲类药物：优先级别还需斟酌

在单药治疗阶段，指南明确的提出尽管磺脲类药物短期的降糖效力强，但不够持久(ADOPT研究提示在2年以后患者的HbA1c即有回升)。仅能刺激第二时相胰岛素的分泌，容易导致低血糖和体重增加。在HbA1c7.6%~9%患者中，格列奈类优先于磺脲类，格列奈类抗炎较好的控制这部分患者的餐后血糖波动，并且其低血糖等副作用少于磺脲类。

当然ADVANCE研究也显示，以格列齐特缓释片为基础的强化治疗可使近65%的患者HbA1c控制在6.5%以下，且强化治疗组符合终点事件(主要大血管事件和微血管事件)的发生率比标准治疗组显著下降了10%，肾脏事件更是显著下降21%。所以磺脲类药物的地位值得商榷。

GLP-1激动剂和DPP-4抑制剂：地位提升

此两种药物对于胰岛β细胞有着抗凋亡等特殊的保护作用，促进胰岛素分泌呈葡萄糖依赖性，故而低血糖明显减少。AACE/ACE的共识着眼于采用多种安全有效的方式降糖，故而提升了这两类药物的地位，并不像ADA/EASD2008说发表的专家共识将GLP-1激动剂列为“未充分验证的治疗”。

胰岛素：患者之所需

共识并没有强调早期强化胰岛素治疗，而是指出当2种药物增加到50~66%最高剂量仍不能达标时，可以3种药物联用或者开始胰岛素治疗。至于开始使用何种剂型(基础胰岛素、预混胰岛素还是餐前胰岛素)则避而不谈。只是推荐长效胰岛素(Glargin、Detemir)替代中效胰岛素(NPH)，速效胰岛素类似物替代常规人胰岛素。

最后需要指出的是，共识中关于联合用药的推荐缺少随机对照试验作为依据，仅是美国专家共识的结果，是否适用于中国国情尚有待时间的检验。