三、AHF的药物治疗及评价

AHF属于急危重症，抢救成功的关键是迅速按照以上流程对患者做出正确的诊断和病情评估，并及时给予规范的药物治疗。下面结合最新指南介绍主要心力衰竭药物的临床应用进展和评价。

(一)利尿剂

1、适应症：有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者应给予利尿剂(ESC指南Ⅰ类，证据B级 )。

2、推荐用量：产生充分的利尿效应;最佳的容量状态;缓解淤血的症状和体征(水肿、颈静脉压升高、呼吸困难);不过度减少血管内容量;不产生症状性低血压和肾功能进行性恶化(HFSA指南证据C)。

3、常见利尿剂的具体剂量及给药方法(见表2)

表2 AHF时常用利尿剂的剂量及用法

 (二)血管扩张剂

适应症：如果血压正常但存在低灌注状态或有淤血体征且尿量减少，血管扩张剂应作为一线用药，用于开放外周循环并降低前负荷。

1、硝酸酯类药物：在适宜的剂量，硝酸酯类药物可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。应用血液动力学可允许的最大剂量的硝酸酯类药物与小剂量利尿剂配合其效果优于单纯应用大剂量利尿剂。(ESC指南I类，证据B级)

2、硝普钠：(起始剂量0.3μg/kg/min，静点自1μg/kg/min逐步增加至5μg /kg/min)被推荐应用于严重心力衰竭患者和大部分后负荷增加患者如高血压心力衰竭或二尖瓣反流。(ESC指南I类，证据C级)

3、奈西利肽(Nesritide)：新型血管扩张剂，应用还没有得到普及。它是重组人脑钠肽(BNP)，与内源BNP完全相同，对静脉、动脉和冠脉均有扩张作用，降低前、后负荷，增加心输出量，但无直接正性肌力作用。促进钠外排和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，改善血流动力学效果优于硝酸甘油，且副作用更小，但可致低血压，不能改善预后。

4、钙离子拮抗剂：在急性心力衰竭患者的治疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。

(三)正性肌力药

1、适应症：适用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全)，不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者(ESC指南Ⅱa类， 证据C级)。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，故此类药物应谨慎应用。

2、正性肌力药物的应用流程(见图2) 

(四)吗啡及其类似物的应用

适用于严重AHF早期阶段的治疗，特别是伴有烦躁不安及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉扩张和轻度动脉扩张并降低心率，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。(ESC指南IIb类，证据B级)

(五)抗凝剂

急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗;急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素(LMWH)的证据很少;大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症，或在使用LMWH时严密监测抗Ⅹa因子的水平。

(六)血管紧张素转换酶抑制剂

对早期稳定的AHF患者不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂(ESC指南 IIb类，证据C级)。但对高危患者ACEI类对AHF急性期和AMI有一定作用，但对患者的选择及应用时机仍有争议。实际应用时避免静脉应用ACE-I，首剂量要小，急性期病情平稳48小时后逐渐加量，监测血压与肾功能，疗程至少6周(ESC指南 I类，证据A级)。ACE-I类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者,因其可以减少肾小球滤过;与非甾体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时，对ACE-I耐受性下降。

(七)β-受体阻滞剂

有明显急性心力衰竭症状和肺底部啰音的患者，β-受体阻滞剂应谨慎应用。存在心肌缺血和心动过速的患者，可考虑静脉应用美托洛尔(ESC指南Ⅱb类，证据C级);在进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者，β-受体阻滞剂应尽早应用(ESC指南Ⅱa类，证据B级);在慢性心力衰竭患者，β-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4天后)(ESC指南Ⅰ类，证据A级)。