全球糖尿病患者的数量增长迅速，因糖尿病视网膜病变(DR)而致盲的患者日益增多。两个有里程碑意义的临床研究，即DR研究和美国DR早期治疗研究(ETDRS)，证实针对DR以及相关糖尿病黄斑水肿(DME)的有效治疗可以减少90%的严重的视力丧失。同时，研究强调对所有糖尿病患者应定期进行眼科检查，做到早期、及时发现严重的DR并进行适当的治疗。

为便于临床决策和医学专家间的交流，我们迫切需要一套标准的描述DR和相关DME严重程度的分类法。ETDRS分类曾广泛用于研究、刊物出版和视网膜专业会议，有很好的可重复性和稳定性。尽管该分类是DR分类的“金标准”，但在临床实践中它并不简单易行，因为该分类的等级超过了实际临床需要，在临床中难以记忆和应用，不便于视网膜专家、普通眼科医师、内分泌专家和全科

医师之间的沟通交流。为了简化分类便于学术交流，德国、日本和澳大利亚等国都建立了自己的简化分类法。然而，由于各国糖尿病患者的临床实践模式和医疗保健体系不同，相同严重程度分级的视网膜病变在不同地区可能治疗方法不同。理想的临床分类系统应能广泛适用于技术水平不一、设备条件不同的医疗机构。鉴于此，2001年9月美国眼科学会(AAO)发起了一项创建新的DR临床分类的计划。该项目由AAO支持，AAO理事会在2003年2月正式批准通过最终分类方法。

一、国际临床分类的产生?

DR以及DME的国际临床分类是通过改进名义群体法或德尔菲法而产生的。参与者包括视网膜专家、普通眼科医师、内分泌专家和流行病学者。参与者通过电子邮件调查问卷形式发表关于同意与否的意见。问卷采用9分制，1分为强烈反对，9分为强烈同意。结果用数学方法统计。采用二项分布原理判定是否同意该分类。各期评分见表1。

二、DR的国际临床分类法 ?

DR的国际临床分类法简单、实用，主要依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来确定。随着视网膜病变风险的增加共分为5期(表2)。第1期为无明显DR，第2期为轻度非增生型DR(NPDR)，仅微血管瘤。此两期几年内病变不会有显著进展。第3期为中度NPDR，病变进展风险显著增加。第4期为重度NPDR，最易进展到增生型DR(PDR)。进入第4期的更低阈值是存在符合“4∶2∶1原则”的病变。第5期为PDR，包括所有明确新生血管的病变。这里并未像ETDRS的高危特征那样进一步细分各期，因为各期病例发生进展的几率都很高。

表2 DR国际临床分类法

疾病严重程度分级建议 散瞳下检眼镜检查所见

无明显DR 无异常改变

轻度NPDR 仅有微血管瘤

中度NPDR 病变不仅有微血管瘤，但少于重度NPDR

重度NPDR 以下任何病变：4个象限每个都有超过20处

视网膜内出血，多于2个象限有明显的静

脉串珠，1个以上象限的显著的视网膜内微

血管病变但没有PDR

PDR 1个或以上的下述表现：新生血管、玻璃体/

视网膜前出血

三、DME的国际临床分类法?

DME严重程度分级见表3。最重要也是最基本的是，把有明显DME病变和黄斑区没有明显增厚、硬性渗出区分开来。由于检查者的受训程度和仪器设备的不同，有时进行这种分级会有很大困难。许多检查者使用直接检眼镜，因此不能对视网膜增厚做出准确的诊断。因此，推荐使用双重系统。初始分类是根据有无明显视网膜增厚或后极部硬性渗出进行的。能否进一步分类取决于检查者能否记录下明显DME的细节，这也和仪器设备有关。DME的进一步分类依据是视网膜增厚和/或硬性渗出距离黄斑中心凹的距离。中心凹明显受累，有水肿或硬性渗出表现的为严重DME。水肿或硬性渗出距黄斑有一定距离的为轻度DME。中度DME指视网膜增厚和/或硬性渗出靠近中心凹，但是具体距离没有明确的界定。

表3 DME严重程度分级

疾病严重程度分级建议 散瞳下检眼镜检查所见

无明显DME 无明显视网膜增厚或后极部硬性渗出

有明显DME 有明显视网膜增厚或后极部硬性渗出

轻度DME 视网膜增厚或后极部远离黄斑中心的硬性渗出

中度DME 视网膜增厚或后极部靠近黄斑中心但不累及

中心的硬性渗出

重度DME 视网膜增厚或累及黄斑中心的硬性渗出

四、结语?

DR及相关DME的国际临床分类系统是为了增强全科医师、内分泌专家、眼科专家和其他相关医师之间相互交流而产生的。国际临床分类系统是采用循证的方法，在ETDRS和Wisconsin DR流行病学研究(WESDR)的结果基础上建立起来的。这两个研究提供了有关DR和DME的自然进程、危险因素和治疗效果等方面的参考。这个简化的分类法中的各级的进展风险都和ETDRS、WESDR的结果一致。用各种方法对危险因素进行评估，可以为随访和治疗提供适当的临床建议。

在DR的国际临床分类法出现以前，临床医师需要识别和详细记录糖尿病的眼部异常如：微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出(棉絮斑)、视网膜内微血管异常(IRMA)、静脉串珠(VB)、距视神经1个视盘直径范围内的新生血管、其他部位的新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血和纤维增殖。在这项新分类中，检查者需要识别和评估这些病变的情况，但是作为分级只需要记录总体的严重程度。“无明显DR”的定义对糖尿病患者的随访治疗来说很重要。尽管检查者可能错过一两个微血管瘤，但是一旦检查到微血管瘤，就意味着DR的开始，这对患者和医生来说都是一个转变。

在该分类系统中，尤其要注意那些表明患者有视力丧失风险的DR分级。国际临床分类法包括3个低风险级别和2个高风险级别。重度NPDR有极高的风险进展为PDR。重度NPDR包括3种视网膜病变：广泛视网膜内出血(大约20/象限)，2个象限以上的明确的VB，或者有任一象限的明确的IRMA。这个方法被称为“4∶2∶1原则”。重度NPDR在1年内进展为高风险的PDR的比例是17%，3年内上升到44%，在1年、3年内进展为任何程度的PDR的几率分别为50%和71%。

关于IRMA和VB的最显著问题是对它们的识别，而识别IRMA和VB应由专业的眼底病医师完成。研究表明，单独用视网膜出血、微血管瘤、硬性渗出或软性渗出不足以预测进展为PDR的风险，还是要靠特异病变IRMA和/或VB。判定分类时必须包括IRMA和VB的眼底像以及临床疾病严重程度的描述。不足4∶2∶1原则但是比“仅有微血管瘤”严重的判定为中度NPDR。

关于DME分类的问题很多。直接检眼镜因为缺乏双眼立体视，对其的判断往往欠准确。如果检查者能使用双目立体检眼镜检查，就可以根据视网膜增厚的程度进一步分成3个不同的级别。此外，对于怀疑DME的患者，应行黄斑区相干光断层成像扫描(OCT)，以确定水肿的高度和距中心凹的距离。?

新的DR以及相关DME的国际临床分类法简明扼要，有助于全科医师、内分泌专家、眼科专家和其他相关

医师之间的互相交流。尽管它在实际应用中仍会存在一些问题，例如IRMA和VB的识别往往需要经验丰富的眼底病医师进行，对DME的确定须依赖于一定的条件，但它仍不失为一种很好的分类体系，应该提倡在临床实践中积极使用，以促进糖尿病相关性盲防治工作的普及和发展。

(摘译自Wilkinson CP,Ferris FL,Klein RE.Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales.Ophthalmology,2003,110:1677?1682.)?