预防心血管疾病策略应能够最大限度地利用有限资源,全人群策略与高危人群策略是预防心血管疾病的主要方法,如何在这两种策略间找到平衡点,是有效利用医疗资源的关键。WHO近期发布的《心血管疾病预防指南》分别针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。

危险预测

应用年龄、性别、收缩压(SBP)、血脂、血糖、吸烟等简单易得的参数制定出的心脑血管疾病10年风险预测表,旨在以危险因素为切入点指导心血管事件的预防。

下述人群心血管危险极高,故无需进行危险分层来制定治疗决策。这些人群包括:① 明确心血管疾病、心绞痛、冠心病(CHD)、心梗、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑血管疾病(CeVD)、外周血管疾病(PVD)、冠脉再血管化或颈动脉内膜切除术(CEA)后]的患者;② 未确诊CVD、但总胆固醇(TC)≥8 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥6 mmol/L或TC/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)>8的患者;③ 未确诊CVD、但血压持续升高>160~170/100~105 mmHg的患者;④ 1型或2型糖尿病患者,无明显肾病或肾功能受损;⑤ 肾衰或肾功能受损者。

一级预防 生活方式干预

戒烟 所有非吸烟者均应鼓励不吸烟,所有吸烟者强烈建议戒烟。建议停用其他烟草类产品。危险分层≥20%、劝导戒烟无效者推荐使用尼古丁替代治疗和(或)去甲替林或安非他酮(丁氨苯丙酮)。

膳食 减少总脂肪及饱和脂肪摄入量。总脂肪摄入减至总热量的30%,饱和脂肪<总热量的10%,尽量减少或不摄入反式脂肪酸,多数膳食脂肪应为多不饱和(≤10%总热量)或单不饱和脂肪(10%~15%总热量)。每日盐摄入量减少1/3,尽可能<5 g/d或<90 mmol/d。每日摄入≥400 g蔬菜/水果以及全麦和豆类。

运动 至少30 min/d中强度运动(如快走)。

控制体重 超重或肥胖者鼓励减重,包括降低饮食能量摄入和增加运动。

限酒 每日饮酒超过3个单位(每单位约等于10%酒精100 ml或40%酒精25 ml)者,应减少酒精摄入量。

药物干预

降压 血压≥160/100 mmHg,或低于这一水平但存在靶器官损害者应接受药物治疗及生活方式干预以降低血压及心血管疾病危险。血压<160/100 mmHg且无靶器官损害者根据心血管危险分层采取相应治疗:危险<10%、血压持续≥140/90 mmHg者应继续生活方式干预,每2~5年重复危险评估;危险介于10%~20%、血压持续≥140/90 mmHg者应继续生活方式干预,每年重复危险评估;危险介于20%~30%、血压持续≥140/90mmHg、在指导下进行生活方式干预4~6个月不能改善血压者,或危险≥30%、血压持续≥130/80 mmHg者,应考虑使用下述任一药物:噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂,推荐小剂量噻嗪类利尿剂、ACEI或钙通道阻滞剂作为一线治疗。

降脂(他汀) TC≥8 mmol/L者应采取低脂饮食,并使用他汀类药物降低心血管危险。其他患者根据心血管危险分层采取相应措施:危险<20%建议低脂饮食;危险介于20%~30%、年龄>40岁、在低脂饮食基础上TC持续升高>5.0 mmol/L和(或)LDL-C>3.0 mmol/L者,应服用他汀;危险≥30%建议低脂饮食+他汀治疗,使TC降至<5.0 mmol/L(LDL-C<3.0 mmol/L)或TC降低25%(LDL-C降低30%)。

降糖 在控制饮食基础上,空腹血糖持续>6 mmol/L者应接受二甲双胍治疗。

抗血小板 危险<10%:使用阿司匹林的风险大于获益,不应接受阿司匹林治疗;危险介于10%~20%:风险与获益相抵,不应使用阿司匹林;危险介于20%~30%:风险与获益的关系尚不清楚,可能不应使用阿司匹林;危险≥30%:推荐小剂量阿司匹林。

激素替代治疗,维生素B、C、E和叶酸均不推荐用于心血管疾病的一级预防。一级预防中效价比最高的治疗是阿司匹林及初始降压治疗(小剂量噻嗪类药物),其次为强化降压及他汀治疗。在资源有限的情况下,所有高危患者在接受强化降压及他汀前可先采用阿司匹林及初始降压治疗。

二级预防

明确心血管疾病者再发心血管事件的危险极高,此类患者不需危险评估来决定治疗策略。

生活方式干预

强化生活方式干预应与药物治疗同时进行。

戒烟 强烈建议明确CHD和(或)CeVD者在专业指导下戒烟,并停止使用其他形式的烟草产品;每日吸烟≥10支或明显尼古丁依赖者,应给予尼古丁替代治疗;不常规推荐使用抗抑郁药物;不吸烟者应尽量避免被动吸烟。

运动 所有主要冠心病事件的康复者进行轻至中强度运动,并建议在监护下开始运动计划。

膳食、控制体重、限酒的建议同一级预防。

药物干预

降压 所有确诊CHD者均应考虑降压治疗,尤其是血压>140/90 mmHg者。首先进行生活方式干预(特别是酗酒者),若血压仍>140/90 mmHg,应采取药物治疗。不能使用β受体阻滞剂及ACEI或疗效不佳者,噻嗪类利尿剂可能有助于降低血管事件的再发危险。适当的血压目标值为130/80~85 mmHg。既往有TIA或卒中的患者,目标值亦为<130/80~85 mmHg。

降脂 所有确诊CHD的患者推荐长期(甚至终生)服用他汀,基线危险高者获益更多。所有CeVD患者推荐使用他汀,尤其合并CHD时。血胆固醇水平的监测不是必需的。理想的TC目标值为<4.0 mmol/L(LDL-C<2.0 mmol/L)或TC下降25%(LDL-C下降30%)。不推荐使用其他类降脂药物,无论是单用还是与他汀联用。

降糖 对于1型或2型糖尿病患者,CHD、CeVD及周围血管疾病(PVD)的二级预防非常重要。饮食控制下空腹血糖持续>6 mmol/L者应接受二甲双胍和(或)胰岛素治疗。

抗血小板 所有明确CHD者,如无禁忌证,均应常规服用阿司匹林,建议早期开始并终生服用。脑缺血或梗死引起的TIA/卒中患者,如无禁忌证,应长期(终生)使用阿司匹林。

心梗后ACEI的使用 心梗后患者均推荐使用ACEI,尽早开始并长期(终生)使用,左心室功能受损者获益更大。

心梗后使用β受体阻滞剂 心梗以及CHD合并左室功能不全致心衰的患者均推荐使用β受体阻滞剂。心梗后至少使用1~2年,可终生服用,除非发生严重不良反应。β受体阻滞剂可能对心绞痛患者有益,但缺乏有力证据。

抗凝 既往有TIA/卒中的窦性心律者不建议长期使用抗凝治疗。长期抗凝治疗推荐应用于房颤、低出血危险、可安全监测的患者。无条件监测或不能使用抗凝者应给予阿司匹林治疗。

非药物干预

冠脉再血管化治疗 可能为左主干或三支血管病变的中高危患者,在最佳药物治疗(阿司匹林、降脂、ACEI和β受体阻滞剂)基础上,可考虑冠脉搭桥术(CABG)。已接受最佳药物治疗的顽固性心绞痛患者,为缓解症状可接受经皮血管腔内成形术(PTCA)。

颈动脉内膜切除术 既往TIA或非致残性卒中患者,如有严重同侧颈动脉狭窄(70%~99%),行CEA可降低卒中再发及死亡危险,中度狭窄(50%~69%)者可能获益,但轻度狭窄不推荐行CEA。

基于目前证据,不推荐I类抗心律失常药物、钙通道阻滞剂、抗氧化维生素、叶酸和激素替代用于CHD或CeVD患者的二级预防。