《中国成人血脂异常防治指南》(以下简称“指南”)于2007年5月由卫生部心血管病防治中心正式公布,这部指南贯穿着积极、谨慎的指导思想,让更多有危险因素或有相关疾病的患者尽快、尽早地进行调脂治疗,同时也应重视调脂用药的安全性,采用个体化治疗谨慎用药。该指南参考了国内外现有的流行病学资料及研究证据,既具有中国特色,又与国际良好接轨。该指南的出台对规范血脂异常的诊断、治疗和预防,指导我国心脑血管疾病防治工作都具有重要意义,为广大临床医师提供了一个可执行的诊疗策略。以下就“指南”提出的几个重点问题进行深入探讨。

关注中、低危人群,更广泛地进行早期调脂干预

危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,指南称之为多重危险因素的综合危险。全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。该指南将危险等级分为低危(10年危险性<5%)、中危(10年危险性5%~10%)、高危[冠心病(CHD)或CHD等危症,或10年危险性为10%~15%]、极高危[急性冠脉综合征(ACS)或缺血性心血管病合并糖尿病]。指南提出的积极调脂不仅是对高危和极高危患者的重视,也表明应对中、低危人群进行更广泛的早期干预,同时提高患者的健康意识,这样才能真正延缓动脉粥样硬化的进展,减少心脑血管疾病的发生。

东、西方人群间存在一定的差异,中国患者大多是轻、中度血脂异常的中、低危人群。在血脂异常方面,20世纪80年代初的流行病学研究已证实,我国人群血清胆固醇水平明显低于西方人群。1988年MONICA研究结果显示,在27个国家30个人群中,血清总胆固醇(TC)水平(中位数)最低的是中国北京人群:男性为4.10 mmol/L,而欧美人群多为5.30~6.40 mmol/L。2004年对我国10个省市、35~74岁成年人群的调查数据显示:TC超过240 mg/dl的患病率为9%,远低于美国的18%(20岁以上成年人)。流行病学资料表明,相对于欧美国家,中国CHD发病及死亡率较低,这与中国多以轻、中度血脂异常为主且出现时间较短有关。但如果不做好一级预防工作,众多的中、低危人群仍会随着病情的发展而转为高危人群。目前我们更关注高危和极高危人群,但却容易忽视中、低危人群的早期干预。因此,只有良好控制中、低危人群的血脂异常以及高血压等危险因素,才能达到防治心脑血管疾病的根本目标。

针对不同危险人群,进行个体化治疗、分层达标

目前,中国医务工作者面临的首要任务是对危险人群进行尽早、广泛的调脂治疗,并在此基础上强调个体化治疗原则。中国人血脂异常多为轻、中度,采用常规剂量温和调脂即可使大部分患者达标,仅少数极高危患者需加量或使用强效他汀类药物治疗。因此,不提倡在所有人群中进行强化他汀治疗,应根据指南精神,按照危险分层进行积极、个体化调脂治疗。

在决定药物治疗时需全面了解患者的伴随危险因素。不同的危险人群,开始治疗时的LDL-C水平与需达到的LDL-C目标值有很大差异。低危患者开始药物治疗的LDL-C≥190 mg/dl,治疗目标值<160 mg/dl;中危患者开始治疗的LDL-C≥160 mg/dl,治疗目标值<130 mg/dl;高危患者开始治疗的LDL-C≥100 mg/dl,目标值为<100 mg/dl;极高危患者则是开始治疗的LDL-C≥80 mg/dl,目标值为<80 mg/dl ,但LDL-C<80 mg/dl只是可选择的目标值,而非绝对目标值,并不适用于非极高危患者。对于多数中、低危血脂异常者,可从较小剂量开始治疗,必要时适当加量。少数极高危患者可从较大剂量开始,以后再根据情况进行调整,但仍应首先考虑安全性。

目前强调达标是将其作为工作中的重要参考,而非一味地追求达标。尽管4S和LIPID研究结果最终都未达标,但却有效减少了不良事件,并延长患者的生存时间。如果患者的LDL-C已接近达标,不能因为追求达标而盲目加大剂量,应考虑患者的实际情况,实施个体化治疗。在冠心病的防治工作中,我们应该明确调脂治疗是一种手段,而减少临床终点才是最终目标。对冠心病患者应根据危险分层,结合血脂水平,进行全面评价,按照个体化治疗原则决定治疗措施。

积极调脂的同时,还应关注药物安全性

2002年中国居民营养与健康状况调查显示,中国血脂异常患者中高胆固醇血症占2.9%,血胆固醇边缘升高占3.9%、高甘油三酯(TG)血症为11.9 %、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症为7.4%,且以混合性高脂血症为主。我们不能完全照搬西方人群的用药经验,对于如何有效地与我国的临床经验相结合,制定出更符合中国人群特点的调脂方案,确定东方人群调脂用药的安全性及疗效,还需进一步探索。

“指南”指出:他汀类药物在减少高危患者的主要冠脉事件、冠脉手术和降低卒中发生率方面的作用十分肯定。他汀类药物随剂量增大降脂作用增加,但不良反应也会增多,因此不宜为片面追求提高疗效而过度加大剂量。我国已发生个别因他汀类药物不良反应而死亡的事件。国外的统计数据和大型研究也提示,常规剂量他汀也有横纹肌溶解的病例报道。例如在TNT研究中,阿托伐他汀10 mg组出现了3例横纹肌溶解病例。中国患者往往为混合性血脂异常,单纯加大他汀用量或与贝特类联用,将进一步增加不良反应的发生风险。因此在积极推广应用他汀的同时,要严格监测,安全使用。

理想的他汀治疗应个体化,治疗开始后4~8周复查转氨酶和肌酸激酶(CK),病情稳定后每6~12个月复查1次;若调整药物种类、剂量或联合用药,则4~8周后再复查。如果AST或ALT超过正常值上限(ULN)3 倍,则应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。在用药过程中,应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状,血CK升高超过5 ×ULN应停药。治疗期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况,如脓毒症、创伤、大手术、低血压、抽搐等,应暂停给药。对于以胆固醇增高为主、TG轻度增高的混合性血脂异常患者可选择血脂康胶囊,它富含天然他汀及其他多种有效成分,具有综合调脂作用。对极高危患者进行他汀类早期、强化调脂治疗,必须严密监测毒副作用,应权衡效益与风险。一旦出现不良反应须尽快减量或停药,当患者病情稳定后,可转用常规剂量长期用药,在确保安全的基础上进行有效的冠心病二级预防。

老年患者使用他汀类药物大剂量强化降脂“风险与利益并存”,尤其应将 “安全”放在首位,过低的胆固醇水平可能增加死亡率,应慎用。J-LIT 研究 对日本47294例服用辛伐他汀(5~10 mg/d)的患者进行6年随访,结果显示,TC和LDL-C与死亡率呈J型关系,当TC<180 mg/dl 或≥260 mg/dl,LDL-C<80 mg/dl或≥200 mg/dl时,患者死亡的相对风险均会增加,而且老年患者衰老与心血管危险因素并存,常伴有多种慢性疾病而需服用多种药物,加之不同程度的肝、肾功能减退,尤其对80岁以上的瘦弱老年患者应进行仔细评估,否则易发生严重不良反应,因此药物剂量不能过大,同时须严密监测毒副作用。

重视东方人群的循证医学证据

在调脂治疗与CHD一级预防试验中,日本成人高胆固醇血症处理一级预防研究(MEGA)提供了在东方人群中应用他汀类药物的证据。8214例血浆总胆固醇为5.7~7.0 mmol/L、LDL-C为4.07 mmol/L、TG平均为1.42 mmol/L、HDL-C平均为1.51 mmol/L的无冠心病者,随机接受美国国家胆固醇教育计划(NCEP )1期饮食(对照组)或NCEP 1期饮食加普伐他汀10~20 mg(他汀组),平均随访5.3年。结果显示,他汀组总TC水平降低11.5%,LDL-C降低18%,TG降低8.1%, HDL-C升高5.8%。他汀组与对照组比较,冠心病事件和总心血管事件分别减少了33%、26%(P=0.01),两组不良反应相似。据此可以看出,轻、中度胆固醇增高患者用小剂量普伐他汀即可安全、有效降低冠心病危险。

中国冠心病二级预防研究(CCSPS)是唯一使用具有我国知识产权的调脂中药——血脂康胶囊进行的循证医学研究。4870例18~75岁、有急性心肌梗死史的中国患者被纳入该研究, 患者的血清TC为4.40~6.47 mmol/L(平均5.37 mmol/L)。患者随机服用血脂康胶囊(0.6 g,bid)或安慰剂,平均随访4年。结果显示,与安慰剂组比较,血脂康组冠心病死亡率和非致死性心肌梗死发生率降低了45%,各种原因的总死亡率降低33%,肿瘤死亡率降低55%,经皮冠脉介入术(PCI)和(或)冠脉搭桥术(CABG)的需求减少了33%,不良事件未见增加。亚组分析表明,老年患者、合并糖尿病或高血压患者经血脂康胶囊治疗后获益更显著。该研究结果证明,对于大多数血脂水平轻、中度增高的非极高危中国冠心病患者,采用血脂康胶囊常规剂量进行调脂治疗,既可显著减少冠心病事件,又避免了大剂量药物带来的毒副作用。

调脂治疗是综合防治心脑血管疾病最重要的措施之一。该指南按照积极、谨慎的原则,在注重东方人群循证医学证据的基础上强调,对于中、低危患者及多数基线血脂水平不高的高危患者,应兼顾效益与风险,分层达标,做到合理、安全、个体化用药,综合调整多项动脉粥样硬化危险因素,不仅关注高危人群,也应重视中、低危人群,最终达到减少事件、延长生命的目标。