述 评

　解读美国糖尿病学会与欧洲糖尿病研究协会关于“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的立场声明

　　钱荣立

For a better comprehension of Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach — Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) QIAN Rong-li. Department of Endocrinology, The First Hospital of Beijing University, Beijing 100034, China

　　【摘要】于今年4月同时发表在《Diabetes Care》和《Diabetology》上的美国糖尿病学会(ADA)和 欧洲糖尿病研究协会(EASD)关于“以患者为中心的2型糖尿病(T2DM)高血糖管理方案”的共识声明，第一，强调主要是针对T2DM的高血糖控制;第二，对血糖控制目标值，根据患者的自然病程、病情、伴发病以及年龄和预期寿命等因素作了灵活处理;第三，再次强调二甲双胍为一线用药;第四，更具体地讨论了各种胰岛素制剂、GLP-1、DPP-4抑制剂和受体激动剂的应用、疗效和利弊;第五，强调个体化治疗方案;第六，强调所有的患者都要接受针对血糖控制的糖尿病教育。

　　【关键词】美国糖尿病学会(ADA);欧洲糖尿病研究协会(EASD);高血糖控制;二甲双胍;糖尿病教育

　　【Summary】Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach — Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) was published in Diabetes Care and Diabetology in April this year. It, first, emphasizes the control of hyperglycemia in the treatment of T2DM; second, sets up the target of control of hyperglycemia flexibly according to natural course of disease, pathological condition, accompanied diseases, age, and life expectancy of the patients; third, once again stresses metformin for first-line use; fourth, more specifically discusses the applications, therapeutic effects, and advantages and disadvantages of various insulin preparations, GLP - 1, and DPP - 4 inhibitors and agonists; fifth, states the individualization treatment; and sixth, underlines that all patients should accept diabetes education aimed at hyperglycemia control.

　　【Key words】 American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD); Control of hyperglycemia; Metformin; Diabetes education

　　美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)关于“以患者为中心的2型糖尿病(T2DM)高血糖管理方案”的共识声明(简称“声明”)[1]，于今年4月同时发表在《Diabetes Care》和《Diabetology》上。T2DM已成为全球流行病，而且其患病率无论是在发达国家还是在发展中国家都还在快速增加。高血糖或糖代谢异常是糖尿病患者主要的病理生理和生化表现，迄今大量基础和临床研究已证实胰岛素分泌不足和IR是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并发症的主要原因。因此有糖尿病文献记载以来，如何控制高血糖一直是治疗糖尿病的焦点，一部糖尿病史实际就是一部糖尿病高血糖治疗史。从上世纪后半到今天，一直针对降低血糖、改善胰岛β细胞功能和解决降血糖和血管并发症的关系这三大核心问题，进行了一系列基础和临床研究。各国学术机构乃至政府部门相继发布了各种有关糖尿病治疗的“指南”、“共识”等文件，结果使得T2DM的血糖治疗变得越来越复杂，甚至带来一些争议，特别是对某些新药的疗效和可能的不良反应以及关于强化血糖控制对预防大血管并发症益处的不确定性等存在争议。因此ADA与EASD组织美、欧权威专家对已出台的相关文件，以现有最佳文献证据，根据编写小组的审察力并征求大量专家的意见，编写出这份文件“声明”。

　　第一，“声明”强调主要是针对T2DM的高血糖控制，因为T2DM是心血管事件和死亡的主要危险因素，“声明”在强调血糖控制的同时，还强调必须同时关注减少和治疗其他心血管危险因素(如血压、血脂、抗血小板治疗等)。一系列反映T2DM心血管并发症的大型临床试验(ACCORD、ADVENCE和VADT等)的结果，提出强化血糖治疗并不是对每个患者都有益处，因此应根据不同情况作具体处理。

　　第二，“声明”对血糖控制目标值，根据患者的自然病程、病情、伴发病以及年龄和预期寿命等因素作了灵活处理，而不是一刀切。“ADA指南”推荐的HbA1c<7%对大多数患者可降低微血管病发病率。如果患者空腹和餐前血糖<7.2mmol/L(<130mg/dl)、餐后2小时血糖<10mmol/L(<180mg/dl)可以达到，对病程短、预期寿命长且无心血管并发症的患者，在不出低血糖的条件下，更严格的目标值HbA1c 6.0～6.5%是有益的，但对老年人已有慢性并发症和多种疾病预期寿命有限且有严重低血糖病史的病人，可放宽HbA1c 7.5～8.0%。

　　第三，“声明”和其他指南不同之处是对目前应用的口服降糖药，除再次强调二甲双胍作为一线用药外，对已上市口服药(包括近年上市的新药)的主要特性、作用机制，疗效比较、安全性和可能的不良反应都作了重点说明。“声明”少了其他“指南”中常用的处方和流程图，“声明”没有特别指出当单药治疗不达标时，必须再用什么药，即没有对联合用药的硬性规定，但列出了各种组合用药的利弊供参考。作者们意在强调鼓励根据患者的自然病程，每种药的特殊作用，以及临床决策者根据病人与病情因素作出选择，即“声明”给临床专业人士提供一个对患者个体化治疗计划的框架。

　　第四，“声明”较之其他指南更具体地讨论了各种胰岛素制剂、GLP-1、DPP-4抑制剂和受体激动剂的应用，它们的疗效和利弊。

　　第五，“声明”强调个体化治疗方案中，注意患者各种自身情况对治疗的影响，包括种族、遗传差异到具体的年龄、体重和其他全身性疾病如动脉硬化性疾病、心衰以及慢性肾脏疾病和肝、肾功能对药物的作用和影响。

　　第六，“声明”强调所有的患者都要单独或小组的接受针对血糖控制的糖尿病教育，包括个体化的饮食建议、体力活动和减重目标。

　　以上谨对“声明”内容的要点作一概述，“声明”的核心思想就是“以T2DM患者个体化为中心进行治疗”，上述有些观点并不新，但经过ADA和EASD这两个国际上美、欧糖尿病权威学术机构组织全球30多位糖尿病专家的讨论，并由美国和欧洲10位著名糖尿病专家执笔起草加以论证，其在学术上的权威性自不待言。另外“声明”观点明确，书写文字简洁扼要，临床实用，因此本刊不惜篇幅译刊本文以飨读者。

　　参考文献

　　[1] Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 2012, 35:1364-1379.

　　(收稿日期：2012-11-21)

　　(本文编辑：田野)