妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常。

长期以来，GDM的诊断方法和标准一直存在争议。2001年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即高血糖与不良妊娠结局(HAPO)。根据这一研究结果，国际妊娠合并糖尿病研究组(IADPSG)和美国糖尿病学会(ADA)先后更新了GDM诊断标准，被视为GDM诊断的新里程碑，同时提示妊娠期间的高血糖管理应该更为严格。

一、GDM诊断新标准

尽管大多数GDM患者的糖代谢紊乱在产后可恢复正常，但上述定义也包括了产后糖耐量异常仍持续存在的妇女，且不能除外妊娠前已经存在或与妊娠伴发的糖耐量异常患者。这一定义虽然为GDM的诊断和分类提供了统一标准，但存在一定的不足之处，并且长期以来各国学者对诊断标准未能达成共识。使用较为广泛的是上世纪80年代美国糖尿病资料组(NDDG)和ADA 1997年的100 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)负荷后的GDM诊断标准：即行100 g OGTT。ADA 1997年100 g OGTT诊断标准，空腹血糖(FBG)≥5.3 mmol/L、1 h血糖(1hBG)≥10.0 mmol/L、2 h血糖(2hBG)≥8.6 mmol/L、3 h血糖(3hBG)≥7.8 mmol/L，如2个及以上时间点血糖值满足上述标准即可确诊GDM[1]。但这一标准是由1964年Sullivan等的研究结果转换而来，且妊娠期口服葡萄糖耐量试验在选择100g还是75g为葡萄糖负荷量的问题上也一直存在争论。而WHO的诊断标准是1999年基于非孕期的成年人制定的。同时，以往采用的GDM诊断标准均未考虑其对妊娠母儿围产结局的影响。尽管孕前显性糖尿病患者妊娠不良结局的风险明显增加，妊娠期血糖升高到什么程度会对母儿结局产生影响，以往所采用的GDM诊断标准并未进行考虑。

2008年6月IADPSG召开会议，对HAPO结果进行分析并提出新的GDM的诊断标准，2010年IADPSG将推荐的GDM诊断标准进行了更改，2011年1月ADA指南[2]对GDM的诊断标准也进行了修改，建议采纳IADPSG标准。新的诊断标准采用更为灵活、OGTT血糖诊断界值更低的标准来确定GDM，同时，重新规定了糖尿病分类和产后复查细则，详细情况如下：第一, 诊断标准更为简单，由原来的行100 g OGTT试验，检测FBG、1hBG、2hBG、3hBG四点血糖，改为行75 g OGTT试验，检测FBG、1hBG、2hBG三点血糖;第二, 诊断标准更为严格，OGTT血糖界值下降，将FBG的诊断标准由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，将2hBG的诊断标准由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L;第三, 诊断方法更加灵活，OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM;第四, 诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和妊娠糖尿病，即在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果FBG≥7.0 mmol/L或HbA1c≥6.5%或2hBG≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病，如果正常，则在孕24~28周进行75 g OGTT检查;第五, 规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能，规定对GDM患者在产后6~12周进行糖尿病筛查，如果正常则每隔3年筛查1次。

我国以往采用的GDM诊断标准，充分考虑中国人群特征后，采用经75g OGTT试验后、根据ADA1997年的GDM诊断标准或NDDG标准进行诊断。随着2010年IADPSG以及2011年ADA的新GDM诊断标准的推出，全球专家将对GDM的筛查和诊断方案逐渐达成共识，该标准已成为GDM发展史中一个新的里程碑，这对我国现行的GDM诊断标准也将会产生深远影响。

二、GDM诊断标准更新的原因——HAPO研究结果

GDM诊断标准的研究至今已有40余年的历史，其间各国学者对GDM的诊断方法和标准、妊娠期应对哪些人群进行干预、对何种程度的糖代谢异常进行管理等问题争议不断。为此，美国国立卫生研究院组织进行了HAPO研究，以解决GDM诊疗标准中长期以来存在的争议，并探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响。

HAPO研究中，共有15个中心(亚洲3个)的25 505例孕妇在妊娠24~32周进行了75 g OGTT，如FBG<5.8 mmol/L，且2hBG<11.1 mmol/L，则视为血糖正常纳入研究，共有23 316例孕妇入组。结果发现，即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇，将其按照血糖水平进行分组后，随着血糖水平的升高，大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖、新生儿高胰岛素血症等的风险也会增加。根据这一结果考虑到妊娠期高血糖对妊娠结局的不良影响，研究者将OGTT界值定为FBG 5.1 mmol/L、1hBG 10.0 mmol/L、2hBG 8.5 mmol/L，并以1项及以上异常者进行诊断。在未进行血糖管理的情况下，“根据这一新标准诊断的患者”与“OGTT3项均正常者”相比下列指标均显著增加(P<0.01)：大于胎龄儿(16.2%和8.3%)、脐血C肽>第90百分位数(17.5%和6.7%)、体脂含量超过平均的第90百分位数(16.6%和8.5%)、子痫前期(9.1%和4.5%)、早产(9.4%和6.4%)、首次剖宫产率(24.4%和16.8%)、产伤或肩难产(1.8%和1.3%)、新生儿低血糖(2.7%和1.9%)、高胆红素血症(10.0%和8.0%)和新生儿转儿科率(9.0%和7.8%)。而且，上述影响在不同种族中不存在差异。

HAPO研究结果的公布对GDM诊断标准提出了挑战，经过全球多国GDM专家的共同分析讨论，IADPSG在2010年更新了诊断标准，随后在2011年ADA也接受IADPSG的诊断标准。

三、新标准的启示——严格控制孕期血糖有利于改进母婴结局

近年来，随着糖尿病患病率的不断增加，以及高龄产妇越来越多，我国妊娠合并糖尿病(包括GDM和糖尿病合并妊娠)的患病率也在不断增加，而且，GDM诊断标准更新后，将诊断出更多的GDM患者。我们对1995至2004年间在北京大学第一医院妇产科分娩的妊娠合并糖代谢异常的1490例患者进行的研究表明，妊娠合并糖代谢异常的总发生率为7.3%，呈逐年上升的趋势：1995至1999年，发生率平均为4.3%;2000至2001年，发生率快速增长为10.8%;2002至2004年，发生率基本稳定于8.9%。而应用新标准对2005至2009年数据分析显示，GDM发生率将高达14.6%。Pedula2009年发表的对不同种族妇女进行的研究表明，GDM患病率具有种族差异，其中，华裔GDM患病率高达15.0%，仅次于印度人的16.7%，白人的GDM患病率最低;在排除年龄、肥胖、产次和诊断标准的影响后差异依然存在。可见，我国孕龄妇女处在高GDM风险。

妊娠期间，糖尿病妇女的血糖控制水平严重影响母婴结局。妊娠合并糖尿病会对孕妇造成严重影响，这与糖尿病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间及孕期血糖控制水平有关。孕期血糖控制不佳，会增高孕妇发生先兆子痫、早产、羊水过多等并发症的发生风险，可使妊娠期高血压发生风险增加3~5倍，而且，GDM患者产后患有2型糖尿病的风险较普通人群高7倍以上。妊娠合并糖尿病也影响胎儿、新生儿健康，孕早期高血糖可造成自然流产、胎儿畸形和胎儿发育异常等，妊娠中后期高血糖可导致巨大胎儿、胎儿肺发育成熟受累、新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、低钙血症等不良事件，如巨大儿发生率为25%~40%、新生儿低血糖发生率为30%~50%。另外，胎儿的宫内环境是日后疾病的触发因素，不利的宫内环境可增加成人慢性病的发病率，妊娠期糖尿病孕妇其子代将来发生肥胖、糖尿病等代谢紊乱疾病的风险也增加，在儿童期和成年早期出现糖尿病的发病率是正常孕妇后代的7~20倍，所生女儿在成年后妊娠时也会有很大可能发生妊娠期糖尿病，进而影响到下一代，最终导致恶性循环。因此，对高血糖孕妇进行严格的管理，将不仅有助于减少母婴近期的并发症，更为重要的是对这一部分人群有效管理将对防治2型糖尿病的发生起重要作用。

三、妊娠期血糖管理

通过加强对妊娠期间高血糖的规范化管理以减少母亲及胎儿近、远期并发症发生是非常必要的，ADA2011年指南中同样提出了非常严格的妊娠期间血糖控制的目标。GDM患者的血糖控制目标为：FBG≤5.3 mmol/L、1hBG≤7.8 mmol/L、2hBG≤6.7 mmol/L。孕前即患有糖尿病的患者，妊娠期间血糖控制目标为：餐前、睡前和夜间血糖3.3～5.4 mmol/L、餐后峰值血糖5.4～7.1 mmol/L、HbA1c<6.0%，同时要避免低血糖发生。对于妊娠期间高血糖的管理，饮食和运动是必不可少的治疗方法。而且大部分的GDM患者通过合理的饮食和运动指导都能够将血糖控制在目标范围。而对于孕前即有糖尿病的孕妇以及不能通过饮食运动很好的控制血糖的GDM患者来说，由于胰岛素作为大分子物质不会通过胎盘屏障，所以胰岛素治疗可作为改善孕期血糖控制的最佳方法。及时应用胰岛素可显著降低各种母婴并发症发生风险。目前我国的指南强调，所有已患糖尿病的妇女，妊娠前均应停用口服降糖药物，改为胰岛素进行治疗;GDM患者，如饮食运动控制3~5 d仍然不能将血糖控制达标，则应起始胰岛素治疗。

根据妊娠期间的血糖代谢特点以餐后血糖升高为主，FBG相对正常或偏低，胰岛素治疗应以改善餐后血糖为主。速效胰岛素类似物在有效性、安全性、方便性等方面与短效人胰岛素相比具有更多优势，更加适合妊娠期的患者使用。目前，临床应用比较多的门冬胰岛素，是唯一经我国食品药品监督管理局(SFDA)批准用于妊娠合并糖尿病治疗的胰岛素类似物。门冬胰岛素由于起效快且作用持续时间较短，相对于短效人胰岛素能够提供更好的血糖控制，降低低血糖发生风险，并且能够餐时即刻或餐后立即注射，弥补了短效人胰岛素必须在餐前30 min注射的不方便，使妊娠糖尿病患者获益更多。

妊娠合并糖尿病患病率逐年升高，其中大多数患者属于GDM，规范合理的诊断、治疗妊娠合并糖尿病，对孕妇和胎儿健康具有重要意义。国内一些医院也逐渐采用GDM国际上新推荐的诊断标准，这将对我国GDM诊断以及管理产生深远影响，将妊娠合并糖尿病的诊断治疗更加规范化。