陈文祥

　　作者单位：100730，卫生部北京医院老年医学研究所，卫生部临床检验中心

　　【提要】糖化血红蛋白(GHb)一直是评价血糖控制情况的重要指标，近年又被建议作为糖尿病诊断指标。糖尿病防治工作需要准确、可比的GHb检测结果。国际GHb标准化取得显著成效，但我国GHb检测质量尚存一定差距。我国需在GHb标准化方面做出进一步努力。

　　【关键词】糖化血红蛋白;标准化

　　doi:10.3969/j.issn.1006-6187.2011.11.001

　　Standardization of glycated hemoglobin measurementCHEN Wen-xiang. Beijing Hospital Institute of Geriatrics and National Center for Clinical Laboratories, Beijing 100730, China

　　【Summary】Glycated hemoglobin (GHb) has long been used as an index of glycemic control and now its role in the diagnosis of diabetes has also been recognized. Management of diabetes requires standardized GHb measurements. While great standardization achievement has been made in some part of the world, a significant room for improvement exists in China. Further effort is needed in the standardization of GHb measurement.

　　【Key words】 Glycated hemoglobin; Standardization

　　糖化血红蛋白(GHb)已多年用作血糖控制和糖尿病并发症危险分析的重要指标，最近又有学术组织建议将GHb作为糖尿病诊断指标[1-2]。GHb检测标准化，使检测结果具有足够的横向和纵向可比性，是糖尿病防治工作的基本需要。

　　GHb是葡萄糖与血红蛋白游离氨基之间的缓慢非酶促加合反应的产物。血红蛋白上有多个游离氨基(如α链和β链氮端缬氨酸的α氨基及链中赖氨酸的ε氨基等)，故GHb不是单一物质，而是一组物质。由于空间构象原因，不同游离氨基暴露于葡萄糖的程度不同，β链氮端缬氨酸氨基暴露于葡萄糖的程度最高，因而它与葡萄糖的加合产物是GHb的主要成分，称血红蛋白A1c(HbA1c)。HbA1c命名最初来自血红蛋白的正离子交换色谱，色谱分离发现血红蛋白除主要成分(HbA或HbA0)外还有3个少量成分，分别称为HbA1a、HbA1b和HbA1c，统称HbA1。后来研究证明HbA1c主要是β链氮端缬氨酸氨基与葡萄糖的加合产物，而HbA1a、HbA1b分别是β链氮端缬氨酸氨基与磷酸果糖或葡萄糖及丙酮酸的加合产物。其他游离氨基(如α链氮端缬氨酸α氨基及链中赖氨酸ε氨基等)与葡萄糖的加合产物在离子交换色谱中不能与HbA0分离，但它们及HbA1可被硼酸亲和色谱分离(硼酸类物质与糖类等多羟基化合物有高亲和力)，称总GHb。

　　GHb检测方法早年主要为上述两种分离机制的色谱法。离子交换色谱法按色谱分辨率高低，有的测定HbA1c，有的测定HbA1;亲和色谱法多测定总GHb。显然不同方法测定结果不同。美国90年代初调查显示，50%临床实验室报告HbA1c，21%报告HbA1，其余29%报告总GHb;检测结果不仅方法间存在明显差异，同一类方法实验室间差异也较大。

　　1993年结束的美国糖尿病控制与并发症试验(DCCT)使GHb的临床意义受到广泛重视。DCCT所有GHb检测在同一实验室进行，使用较高分辨的离子交换色谱法，结果为HbA1c。然而，如上所述，当时不同实验室报告不同GHb结果，即便同样是HbA1c结果，也存在明显变异。这种情况给GHb临床应用带来困难。

　　为此，1993年美国临床化学学会(AACC)成立委员会，参照胆固醇标准化模式制定GHb标准化方案，1996年实施国家GHb标准化计划(NGSP)[3]。NGSP的核心内容是以DCCT方法为参考方法或指定比对方法，以方法对比方式使其他方法与DCCT方法结果一致。NGSP建立一级和二级参考实验室网络，开展常规方法与参考方法对比工作，对常规方法进行认证。NGSP认证主要面向GHb仪器生产厂家，因厂家数目远小于临床实验室数目，以厂家作为标准化的主要环节应有更高效率。NGSP认证也面向临床实验室，但更主要的是通过室间质评计划。室间质评是包括临床检验在内的所有测量活动的基本质量保证和改进手段，在一定意义上也是影响面最广的标准化计划。NGSP与美国病理工作者协会(CAP)室间质评计划密切合作，监测、改进临床实验室GHb检测质量。

　　NGSP实施十几年来成效显著[4]。CAP室间质评结果显示，NGSP实施3年后(1999年)，以HbA1c报告GHb的结果的实验室由原来的约50%增到80%，至2004年几乎所有实验室报告HbA1c;2000至2010年间HbA1c实验室间变异系数(CV)由约7%降至4%，2011年更降至3.2%~3.5%。

　　同样自90年代开始，日本、瑞典等国家也建立国家HbA1c参考方法，开展标准化计划。这些参考方法同样是离子交换色谱法，但由于所采用色谱的分辨率不同等原因，这些方法之间及其与DCCT方法之间的结果不尽一致。此种情况，在分析化学或计量学上，说明这些方法不够特异，即它们所检测的不完全是同一种物质。

　　1995年国际临床化学与检验医学联合会(IFCC)成立HbA1c标准化工作组，旨在建立国际公认的HbA1c参考方法和参考物质。1997年IFCC建立HbA1c候选参考方法，用蛋白水解酶水解血红蛋白，用糖化和非糖化的β链氮端六肽代表HbA1c和HbA0，实现HbA1c的特异分析。IFCC同时制备HbA1c和HbA0的纯物质参考物质，用于方法校准，实现计量学上的向国际单位制(SI)单位溯源。此法2001年被IFCC批准为HbA1c参考方法[5]。

　　不难理解，IFCC方法结果低于离子交换色谱法结果(IFCC方法更为特异)。然而NGSP结果具有雄厚临床试验和应用基础，已产生广泛国际影响。HbA1c检测应以何种方法为标准，应报告何种结果，多年来争议巨大。国际上主要糖尿病学会目前的共识[6]是，IFCC参考方法是HbA1c标准化的唯一有效基础，HbA1c检测同时报告IFCC结果和NGSP结果。争议可能还将继续，实际情况可能会因国家而异。值得指出的是，这种争议可能更多出于观念或习惯因素，对GHb标准化及GHb检测的临床应用影响不大，因IFCC结果与其他参考方法结果，虽不一致，但高度相关，方法间GHb结果可通过数学方程转换。

　　我国GHb检测也有多年历史，而且越来越普遍。2000年参加卫生部临床检验中心(NCCL)全国GHb室间质评计划的仅10~20家实验室，2011年则有600余家， 2012年将达720余家。2011年NCCL曾调查全国临床检验基本情况，对大陆地区31省、直辖市和自治区的省地县三级近300家综合医院的调查结果显示，至少县级或二级以上医院目前大都开展GHb检测。

　　我国GHb检测质量，多年来虽有改进，但与发达国家比较存在一定差距。全国室间质评结果显示，2000年实验室间变异20%~30%，2005年前后10%~20%，目前(2010和2011年)7%~10%，与美国10年前情况类似(美国目前3.2%~3.5%)。

　　我国在GHb检测标准化方面也作出了一些努力。2000年建立GHb全国室间质评计划，近年建立IFCC HbA1c参考方法，研制HbA1c国家一级标准物质。

　　总之，GHb检测标准化是糖尿病防治工作的迫切需要，国际GHb标准化已取得明显成效，我国尚存一定改进空间。临床检验界需与糖尿病界密切合作，在GHb标准化方面作出进一步努力，保证我国糖尿病防治工作的有效开展。

　　参考文献

　　[1]中华医学会糖尿病分会. 中国糖尿病防治指南， 2008.

　　[2]中华医学会糖尿病分会. 中国血糖监测临床应用指南(2011年版). 中华糖尿病杂志， 2011， 3: 13-21.

　　[3]Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, et al. The national glycohemoglobin standardization program: a five-year progress report. Clin Chem， 2001， 47: 1985-1992.

　　[4]Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB. Status of hemoglobin A1c measurement and goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care. Clin Chem， 2011， 57: 205-214.

　　[5]Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin Chem Lab Med， 2002， 40: 78-89.

　　[6]Hanas R, John G. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement. Clin Chem， 2010， 56: 1362-1364.

　　(收稿日期:2011-11-10)

　　(本文编辑:王方)