·病例报告·

　　孙晓芳 罗娜

　　作者单位：225001扬州，江苏省苏北人民医院内分泌科

　　【提要】患者男,45岁，因“头痛、头晕1周，加重伴呕吐1 d”于2010年1月6日入院，有糖尿病病史3年，现注射胰岛素及口服二甲双胍治疗。入院查体血压212/120 mmHg，皮肤细腻，无胡须，腋毛稀疏，乳晕色淡，精液常规检查两次均未能取出标本，B超示双侧睾丸体积偏小，睾酮低于正常男性， 促性腺激素均高于正常男性，染色体核型检查为47XXY,诊断为先天性睾丸发育不全综合征(Klinefelter综合征)合并T2DM、高血压。

　　【关键词】Klinefelter综合征;糖尿病;高血压

　　doi:10.3969/j.issn.1006-6187.2011.10.020

　　Klinefelter syndrome complicated by diabetes and hypertension: A case report

　　SUN Xiao-fang, LUO Na.Department of Endocrinology, Subei People\'s Hospital, Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

　　【Summary】A male patient at age of 45 years was admitted to the hospital on January 6, 2010, because of headache and dizziness for one week, and vomit for one day. He had a 3 years of diabetes millitus which was controlled by insulin and metformin . Hospital physical examination showed blood pressure was 212/120 mmHg, skin was exquisite, no beard, armpit hair was sparse, areola of breast was pale, the semen specimen was not taken out for twice, small testicle volume was found by B ultrasound, the testosterone was lower, the gonadotrophic hormones were higher, the chromosome nuclear type was 47XXY, diagnosed as the Klinefelter syndrome and type 2 diabetes and hypertension.

　　【Key words】Klinefelter syndrome; Diabetes mellitus， type 2; Hypertension

　　患者男,45岁，因“头痛、头晕1周，加重伴呕吐1 d于2010年1月6日入院。有糖尿病病史3年，现注射胰岛素及口服二甲双胍治疗。2007年有糖尿病足(DF)，2008年因DF在我院行左下肢植皮。患者近1周来无诱因下感觉头痛、头晕，伴恶心、呕吐，为胃内容物，未予重视。昨起头痛较前加重，遂来我院急诊，查血压212/120 mmHg，急查头颅CT未见明显异常，电解质正常,为进一步诊治收住我院心脏科。既往否认高血压病史，否认肝炎、血吸虫、结核等传染病史，无输血史，有青霉素、头孢过敏史。入院查体：T 37℃，P 90次/min，R 18次/min，BP 180/110 mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养良好，双下肢小腿胫前均可见20 cm×10 cm破溃，少量结痂。辅助检查：头颅CT未见明显异常。经治疗患者无头痛、无恶心、无呕吐，血糖波动在12～20 mmol/L,因血糖控制不佳而转入内分泌科进一步治疗。

　　转科后查体：BP 180/110 mmHg，身高172 cm,体重66 kg,指尖距168 cm。皮肤细腻，无胡须，腋毛稀疏，乳晕色淡，乳房未见异常发育。阴毛分布呈女性分布倾向，阴茎短小。双侧睾丸质硬，偏小，体积1 cm×1.5 cm左右，双下肢小腿胫前可见20 cm×10 cm皮肤破溃，可见陈旧性结痂，有少量脓性分泌物。追问病史，患者幼时智力低下，成绩差，成年后从未剃过胡须，结婚多年无子女,性生活无能，目前日常家事仍依赖母亲。转科后诊断为“糖尿病酮症;双下肢皮肤感染;性发育迟缓待查;高血压病待查”。

　　转科后完善相关检查，给予胰岛素控制血糖，缬沙坦控制血压，氨曲南抗感染等治疗。双下肢皮肤破溃面积均有20 cm×10 cm，表面结痂，痂厚且硬，追问病史，患者在家自行外敷不明粉质药物，药物与痂皮混合，予双小腿彻底清创，除痂，清除大量坏死组织及痂皮混合物，痂下有脓性分泌物及出血，部分坏死，予彻底清除引流换药包扎，每日清创换药。血糖控制在 5.9～11.5 mmol/L。

　　入院后查肝肾功能、血脂正常，HbA1c 8.8%, 尿酮体++，GAD(-)，ICA(-), IAA(-), FC-P(馒头餐)1.89 ng/ml，1hC-P 2.16 ng/ml，2hC-P 2.44 ng/ml，甲状腺功能正常，皮质醇数值节律均正常，24 h尿香草苦杏仁酸(VMA)正常，24h尿钾19 mmol/L。醛固酮立卧位实验：卧位,肾素活性1.19 pg/ml, ATII 60.53 pg/ml, 醛固酮(AID) 0.09 ng/ml;立位,肾素活性4.37 pg/ml, ATII 106.48 pg/ml, AID 0.13 ng/ml。性激素测定结果：LH 22.06 U/L, FSH 32.95 U/L, P 1.79 nmol/L, E 267.00 pmol/L, 睾酮(T) 4.72 nmol/L, PRL 11.30 ng/ml。 GH 1.1 ng/ml, ACTH 12.75 pg/ml。B超示双侧睾丸体积偏小，右侧睾丸18 mm×8 mm,左侧睾丸16 mm×9 mm,内部回声细小均匀，未见明显异常回声。垂体MRI正常，二维超声心动图正常，双肾上腺B超未见异常。患者糖尿病成年后起病，无反复酮症酸中毒表现，此次尿酮体阳性考虑与下肢感染、血糖控制不佳有关。GAD(-)，ICA(-), IAA(-), C-P兴奋实验示有一定的胰岛细胞功能，且高峰延迟，符合T2DM的表现。生化检查无低血钾、碱中毒，醛固酮水平不高，醛固酮立卧位实验阴性，皮质醇、24 h尿VMA、尿常规、24 h尿钾正常，肾上腺未见增生及占位，继发性高血压无依据，目前仍考虑原发性高血压。患者性激素测定示睾酮低于正常男性，LH、FSH、促性腺激素均高于正常男性，符合高促性腺激素性功能低下的表现。精液常规检查两次均未能取出标本，在我院生殖中心染色体核型检查为47XXY(图1),诊断为先天性睾丸发育不全综合征(Klinefelter综合征)。出院诊断：T2DM、糖尿病酮症、双下肢皮肤感染、原发性高血压、Klinefelter综合征。治疗后血压控制在120/80 mmHg左右，血糖控制在5～13 mmol/L，小腿皮肤破溃较前明显好转，病情平稳出院。

        图1 该患者染色体核型是47XXY

　　Fig 1  The chromosome nuclear type is 47XXY in this patient

　　讨论

　　Klinefelter综合征又称先天性睾丸发育不全综合征^[1] ，发病率0.1%～0.2%，是一种性染色体异常所致的原发性性腺功能减退症。临床特点：(1)睾丸小而硬，生精障碍;(2)男性乳房发育，肌肉发育差，体毛、胡须及阴毛少;(3)身材过高，主要为下肢过长，骨骼比例过长;(4)低睾酮和高促性腺激素;(5)多X染色体核型，其中47XXY是最常见的核型，其他变异的核型有48XXYY、48XXXY、49XXXXY等。其发病机制是生殖细胞在减数分裂或受精卵在有丝分裂时不分离所致。该病在青春期前多无明显症状，很少被发现，但随着睾丸功能的逐渐减退，青春期(后)血浆睾酮浓度明显低于正常人，最终类似无睾症。

　　有关Klinefelter综合征合并糖尿病的报道很少，国内曾有两例报道^[2] ，合并糖尿病伴高血压的报道更少，国内很罕见。近年来国外有Klinefelter综合征合并糖尿病^[3]或代谢综合征(MS) ^[4]的报道，有关Klinefelter综合征合并糖尿病的机制尚不清楚。有报道推测与IR有关，Klinefelter综合征的患者其MS的风险增加，T2DM的风险增加，伴有脂肪组织的增加，肌肉组织的减少，同时伴有胰岛素的敏感性下降。有学者发现，骨质流失、IR、MS可能和雄激素有关，不管在Klinefelter综合征的患者还是在正常男性。Spark ^[5]也发现低雄激素水平与MS有一定的联系，有1/3的糖尿病患者有性功能下降，很多证据表明雄激素治疗或许对DM有一定改善。虽然对于Klinefelter综合征的研究还比较缺乏，但是对于低雄激素水平及高LH水平的患者，给予雄激素治疗，或许可以阻止某些疾病如T2DM、骨质疏松或心脏病的发生^[3] 。

　　该患者长期误诊的原因可能有以下几方面：(1)该患者无乳房发育，无类无睾体型，体征并不典型，患者本人及家属对其性征发育不全未足够认识，青春期未及时就医，故长期未能确诊。(2)普内科医师或非内分泌科的医师对Klinefelter综合征认识不足，就诊时病史采集及体检不够详细，未能及早发现性征异常。(3)确诊糖尿病后只满足于糖尿病这样的常见病的诊断，对患者表现出来的不育、少须、皮肤细腻等异常未作进一步深入的检查和探讨。

　　该综合征目前尚无有效的治疗方法。青春期前不需激素替代，青春期后采用雄激素替代治疗，但生育功能往往无法恢复。治疗男子乳房发育唯一有效的方法是手术，目前该患者已无生育要求，仍予雄激素替代以期维持男性性征、体态及心理状态。

        参考文献：略。详请见《中国糖尿病杂志》2011年第19卷第10期。