C.血糖控制

1.血糖控制水平评估

评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别是患者自我血糖临测(SMBG)(或组织液葡萄糖自我监测)和A 1 C检测。

a.血糖监测

建议

●正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者， SMBG应当每天3次或以上。(A)

●每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、或单独采用MNT或运动治疗的患者，SMBG有助于指导治疗。(E)

●为了使餐后血糖达标，应当进行餐后SMBG。(E)

●患者首次SBMG，应当指导患者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并定期进行随访指导。(E)

●持续血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成年(≥25岁)l型糖尿病患者的A1C水平。(A)

●虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖尿病患者A 1 C水平的研究资料还比较少，但是持续血糖监测(C GM)可能有助于降低这些人群的A 1 C水平。成功与否取决干能否长期坚持CGM。(C)

●为了控制未察觉的低JllL糖症和/或频繁发生的低血糖事件，CGM是SMBG的补充手段。(E)

ADA的共识和立场声明对SMBG进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把SMBG当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示SMBG为治疗起效贡献了力量。SMBG可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标，还有助于预防低血糖、调整用药(特别是餐箭胰岛索用量)、医学营养治疗(MNT)及运动治疗方案。

SMBG的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为r监测和预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG显得尤为重要。大部分采用胰岛素治疗的1型糖尿病患者和妊娠糖尿病患者，推荐每天3次或以上SMBG，为了在不发生低血糖的情况下使A 1 C安全达标，可能需要更频繁地进行SMBG。不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，尚不清楚SM BG的最佳频率和时间安排。一项关于SMBG的荟萃分析表明，不采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者， AlC下降≥0.4%与特定SMBG方案有关。不过，其中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接受了药物介入，这就很难评价SM BG本身对改善血糖控制的贡献有多大。最近，一些试验正在对不采用胰岛素治疗的患者常规进行SMBG的临床价

值及成本收益比进行研究。

由于SMBG的精确性取决于临测手段和监测者本人，因此，开始监测时及此后应当定期对患者的监测技术进行评估。另外，要想充分利用SMBG结果，需要对结果进行|：台当分析。为了使血糖达标，应当教会患者如何根据SM BG结果调整饮食、运动及用药方案，并对这些技能进行定期评估。

CGM可用于监测组织液葡萄糖值(与血浆葡萄糖值有良好对应关系)，但需要进行校正，要紧急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG。CGM装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究纳入了经挑选出的1型糖尿病患者，研究结果提示，CGM缩短了发现低血糖和高血糖的时间，可适度改善血糖控制水平。一项针对322名1型糖尿病患者的为期26周的随机试验表明，25岁以上的患者采用强化胰岛素治疗结合CGM，A1C水平低于普通强化治疗组(强化胰岛素治疗结合SMBG)0.5个百分点(从7.6%到7.1%)。但是，儿童、青少年及年龄在24岁以下的成人采用CGM并不能使A l C显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是，该研究当中，各年龄组AlC下降幅度的最好预测因子是CGM的频率，而年龄较小的组CGM的频率较低。虽然CGM是一种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且希望长期进行CGM的患者，可获益于这项技术。CGM可能特别适用于那些容易发生无症状性低血糖和/或频繁发生低血糖事件的患者，相关研究正在进行中。

b.AlC

建议

●治疗达标的患者(及血糖控制稳定的患者)每年至少要检测两次AlC。(E)

●改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者每季度应当检测一次A1 C。(E)

●有必要的话，即时检测(point—of-care testing，译者注：尚无规范的中文译名)A1C，以及时调整治疗方案。(E)

A1C可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病并发症有较强的预测作用，所有糖尿病患者都应当常规检测A1C。大约需要每3个月检测1次，以确定患者血糖是否达标。AlC检测频率取决于患者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控制较好的患者每年只需检测两次AlC，而血糖控制不稳定或需要严格治疗的患者(如：妊娠期间的l型糖尿病患者)需要频繁检测A1 C(每3个月多于1次)。可根据AlC即时检测结果，强化治疗，改善血糖控制水平。

A1C检测也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞更新(溶血、失血)和血红蛋白含量的情况，特别是AlC检测结果不能反映患者真实血糖水平的情况。另外，A1C不能反映血糖即时变化，不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者(特别是l型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的2型糖尿病患者)，SMBG与AlC检测相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C检测还可用来检验血糖仪(或患者报告的SMBG结果)的准确性及SMBG时间表是否合理。

国际性的A1C换算甲均血糖值(ADAG)试验共纳入了507名(83%为高加索人)l型、2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁SMBG与CGM相结合的方法，记录A1C值和平均血浆葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表8是关于这种对应关系的总结。ADA和美国药师协会(American Association of Clinical Chemists)表示，两者之间的强相关性(r-O.92)足够根据A1C检测结果报告“估计平均血糖值(eAG)”。在以前版本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应关系是根据糖尿病控制与并发症试验(DCCT)中主要是高加索人1型糖尿病患者得到的，具体来说，是根据相对比较稀疏的数据记录(每个A 1 C值对应于每天监测血糖7次)得出的。应当注意的是，当前本表是基于ADAG试验得到的，每个A1 C值都对应于近2700次血糖临测结果。

ADAG研究表明，A1 C值和平均血糖值的对应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对应关系在非洲人/非洲商美国人和高加索人之间有一定差异，这可能是因为研究纳入了较多的非洲人/非洲裔美国人。最近一项针对48名儿童1型糖尿病患者的研究，对比了Al C和CGM资料以后发现，AlC值与平均血糖值有高度相关性(r=0.7)，虽然这—数值湿著低于ADAG研究的发现(广0.92)。儿童或非洲裔美国人糖尿病患者A 1 C值与平均血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现还没有导致出现关于这两个群体的新的A 1 C检测推荐标准，或对特定A l C水平的临床意义有新的解读。

如果患者根据A1C得到的eAG与检测到的血糖水平不一致，应当考虑以下可能性：血红蛋白病(hemoglobinopathy)，红细胞更新异常或检测方法不当。还有其他反映长期血糖水平的指标，如：果糖胺，但是这些指标与平均血糖水平的关系及临床意义不如AlC明确。

2.成人血糖控制目标

●把AlC降到7%以下或者大约7%，可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。因此，为了预防微血管疾病，非妊娠成人的A1C控制目标通常限定为<7%。(A)

●研究表明，与常规血糖控制相比，强化血糖控制并不能显著降低1型和2型糖尿病患者CVD发病率。DCCT和UKPDS的长期随访研究表明，诊断为糖尿病以后不久即把A1C控制在7%以下或大约7%，可降低患大血管疾病的风险。在新的研究证据出现以前，预防大血管疾病推荐的A1C控制目标为<7%。(B)

●DCCT和UKPDS等临床试验的亚群分析，以及ADVANCE试验提示，A1C越接近正常值，微血管疾病发病率越低，虽然下降的幅度并不大。因此，在低血糖症或其他治疗副作用发生率无明显升高的情况下，一些患者可把A1C控制在比<7%更低的水平。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短的患者、预期寿命较长的患者以及没有明显CVD的患者。(B)

●相反，有严重低血糖病史、预期寿命较短、有严重微血管或大血管并发症、共病较多以及患糖尿病时间较长(通过糖尿病自我管理教育[DSME]、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗，无法使AlC达标)的患者，AlC控制目标可比<7%的标准适度放宽。(C)

控制高血糖是治疗糖尿病

的基础。DCCT是一项前瞻性随机对照研究，针对新近被诊断为1型糖尿病的患者，该研究明确表明，强化血糖控制组神经并发症及微血管疾病(视网膜病变和肾脏病变)发病率显著低于常规血糖控制组。糖尿病干预与并发症流行病学(EDIC)研究是DCCT的后续随c方研究，该研究表明，即使足强化血糖控制组血糖水平已经与常规血糖控制组相同，先前强化血糖控制的益处依然存在。

 

 

本表是基于ADAG试验数据总结而出，试验纳入了507名l型.2型糖尿病患者及非糖尿病受试者，每个AIC值与3个月内大约2700次血糖监测结果对应。AIC值与平均血糖值具有强相关性(r-\'0.92)。http：//professionaI.diabetes.org/eAG提供了一个如何把AlC值转换为eAG(mg/di或mmol/L)的计算器。

(日本)熊本研究和UKPDS表明，强化治疗可使微血管和神经并发症发病率显著降低。与DCCT—EDIC研究一样，UDPDS长期随访研究证明，早期强化血糖控制具有“延续效应(1egacY effect)”，即使是强化血糖控制结束之后，强化血糖控制组微血管并发症长期风险也低于常规血糖控制组。

上述3项随机、前瞻性临床试验都表明，把平均A1C值降低到≥7%(比正常上线高出≥1%)仍可降低长期微血管并发症发病率;但是，强化血糖控制却提高了严重低血糖症的发病风险(这种现象在DCCT中最为明显)，并且可导致体熏增加。

关于DCCT和U KPDS的流行病学分析证明，A1C值和微血管并发症发病率之间存在一种曲线关系，并且提示，对整个糖尿病患者群体来讲，把患者很差的血糖水平控制为良好，可最大限度地减少各种并发症的发生。这些分析还提示，把AlC从7%进一步降低到6%可使微血管并发症风险率进一步下降，虽然绝对风险率下降幅度很小。考虑到患者低血糖发生风险的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或许高估了强化降糖可能带来的微血管益处。但是，一些经过挑选的患者，特别是那些共病较少和预期寿命较长的患者，在尽可能避免明显低血糖症发生的情况下，可尽量使血糖水平接近正常。

许多流行病学研究和荟萃分析明确表明，A1C值与CVD发病率有直接相关性，不过，强化血糖控制降低CVD发病率的潜能还不是十分明确。在DCCT中，强化血糖控制可降低CVD发病风险(风险率降低41%，95%CI：10%～，68%)，不过，该研究CVD例数较少。为期9年的DCCT队列随访研究表明，与常规血糖控制组相比，强化组CVD减少42%(P=0.02)，非致死性心肌梗死(MI)、卒中和CVD导致的死亡事件减少57%。

在关于2型糖尿病患者的UKPDS中，强化血糖控制组心血管并发症(包括致死性或非致死性MI及猝死)减少了16%(不具有统计学意义，P=0.052)，不过，研究没有提示强化降糖有益于其他CVD(例如：卒中)预后。该研究的一项流行病学分析发现，A1C持续下降可使CVD发病率持续降低，例如：AlC平均每降低1个百分点(例如：从8%降到7%)，CVD发病率降低18%(具有统计学意义)，这与基线AlC水平无关。最近一一项关于UKPDS的10年随访研究报告表明，与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组MI(初始使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者MI风险下降l 5%，初始使用二甲双胍治疗的患者MI风险下降33%，均有统计学意义)和全因死亡率(磺脲类或胰岛素治疗组下降l 3%，二甲双胍治疗组下降27%，均有统计学意义)显著降低。

由于强化血糖控制是否可以降低2型糖尿病患者CVD风险依然不太明确，在过去的lO年当中，几项历时较长的大型试验被发起，旨在对比强化血糖控制与常规血糖控制对已确诊2型糖尿病且伴有CVD相对高风险者心血管预后的影响。

控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究共纳入了10251名有CVD病史(40～79岁)或明显CVD风险(55～79岁)的糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(A1C目标值为<6.0%)或常规血糖控制组(AlC目标值为7.0%～7.9%)，两组患者都采用多种降糖药物治疗。该研究的受试者平均年龄为62岁，平均病程为10年，35%的患者基线时已经采用了胰岛素治疗。基线时平均A l C为8.1%，经12个月治疗后，强化组和常规组AlC平均值分别为6.4%和7.5%。两组患者其他心血管风险因子都得到积极治疗。强化血糖控制组在多种口服降糖药基础上，还较多地使用了胰岛素，与常规血糖控制组相比，体重显著增加，严重低血糖事件发生率也显著升高。

2008年2月，由于强化血糖控制组死亡率被发现高于常规血糖控制组(1.41%/年VS.1.14%/年;HR 1.22[95%CI：1.01～1.46])，类似地，强化组心血管疾病导致的死亡率也高于常规组，根据该研究的安全监督机构的建议，研究者终止了强化降糖研究。该项研究终止时，由于强化血糖控制组非致死性MI发病率下降，因此，主要终点事件(MI，卒中，心血管疾病导致的死亡)发生率较低，不过这一结果小具有统计学意义(HR 0.90[95%CI：0.78～1.04l],P=O.16)。

据报道，一些探索性分析(评价包括体重增加、药物因素及低血糖症等变量)不能确定强化组死亡率升高的原因。预分类亚组分析(prespecified subset analyses)表明，先前未发生过心血管事件及那些基线AlC<8%的受试者主要CVD发病率显著降低。

ADVANCE研究纳入了1 1140名受试者，随机分为强化血糖控制组(主要使用格列齐特治疗，必要时加崩其他药物，以使血糖控制在≤6.5%的目标)和常规血糖控制组(可使用除了格列齐特外任何药物，降糖目标依据“当地指南”)。与AC—CORD研究相比，该研究受试者年龄稍微偏大，CVD风险相似，糖尿病平均病程少2年，基线AlC较低(平均7.2%)且几乎没有使用过胰岛素。强化组和常规组达到的平均A1 C水平分别为6.3%和7.0%，试验进行数年，两组间AlC水平最大差异才显现出来。与ACCORD或退伍军人糖尿病试验(VADT)相比，该研究较少使用其他有助于降低CVD风险的药物(阿司匹林、他汀类药物、ACEIs)。

ADVANCE的主要终点事件包括微血管事件(肾脏病变和视网膜病变)和主要的心血管事件(MI，卒中和心血管疾病导致的死亡)。强化血糖控制可减少主要终点事件(HR 0.90[95%CI：0.82～0.98],P=O.01)和大量蛋白尿的发生，前者主要原因是微血管并发症发病率(0.86[0.77～0.97]，P=O.01)显著降低，而大血管并发症发病率并无显著下降(0.94[0.84～1.06],P=0.32)。最终，强化组和常规组总死亡率或心血管疾病导致的死亡无差异。

VADT共纳入了1791名控制不良(采用胰岛素或最大剂量口服药物治疗，基线平均A1C为9.4%)的2型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(目标A1C<6.0%)或常规治疗组，两组间预期的AlC目标值差异至少为1.5%。研究的第1年，强化组和常规组平均达到的A l C水平分别为6.9%和8.4%。两组患者其他CVD风险因子都得到积极治疗。

VADT的主要终点是各种CVD相关性事件(MI，卒中，心血管疾病导致的死亡，血管重建术，因心衰导致住院及因局部缺血导致的截肢)。在平均6年的随访期问，强化组累积主要终点事件并无明显减少(HR 0.87[95%CI：0.731.04],P=0.12)。强化组CVD导致的死亡多于常规组(40 vs.33;猝死1 1 VS.4)，不过不具有统计学意义。析因亚组分析(post hoc subgroup analyses)提示，强化血糖控制，可使基线糖尿病病史在l 2年以下的患者获得心血管益处，而基线病史较长的患者获益较少甚至受到不良影响。其他探索性分析提示，过去90天内发生严重低血糖是主要终点事件和CVD相关性死亡的强预测因子。

在ACCORD研究中，强化血糖控制组患者死亡率高于常规血糖控制组的原因很难阐明。该试验设计中，强化治疗可能与许多严重后果(例如：严重低血糖症发病率较高)相关，与常规组相比，强化组更多的使用了胰岛素、噻唑烷二酮类药物(TZDs)及其他药物，或者多种药物联合应用的方法。这些因素可能与强化组较高的死亡率显著相关，但可能不是根本原因。严重低血糖导致CVD高风险受试者心血管相关性死亡率升高的生物学机制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的机制包括体重增加、不可预测的药物副作用或药物相互作用或研究总体干预“强度”过大(多种口服降糖药联用大剂量胰岛素，或为使A1C及SMBG结果达到极低目标频繁调整治疗方法，或基线时糖尿病晚期且伴有多种共病的患者采用强化治疗使AlC降低2%)。

由于ADVANCE强化组死亡率没有升高，因此，这个问题值得深思。与ACCORD研究相比，基线时，ADVANCE受试者糖尿病病程较短(平均比前者少2～3年)，A l C水平较低，较少使用胰岛素。ADVANCE试验中，A1C降低的速度较慢，幅度较小，且强化组患者体重增加不显著。此外，虽然ADVANCE、ACCORD及VADT等3项试验严重低血糖的定义稍有不同，不过，只有不到3%的ADVANCE强化组受试者发生r低血糖，而ACCORD和VADT强化组受试者发生低血糖的几率分别为16%和21%。

在ACCORD研究中，死亡率的升高与强化血糖控制总体治疗措施有关，而与治疗所达到的A l C水平本身无关。ADVAN CE研究强化组达到的平均AlC水平与ACCORD研究相似，但死亡率没有升高。因此，AC COR D研究关于死亡率的研究发现并不提示某些2型糖尿病患者(通过生活方式矫正结合或不结合药物治疗，易于达到或维持较低的A1C水平)死亡风险升高，需要“提高”A1C水平。

上述3项研究比较分析了高血糖-CVD风险观察曲线比较“平坦”时的A1C水平(强化组A1C平均值为6.4%-6.9%，常规组AlC平均值为7.0%～8.4%)。重要的是，研究结果没有提示，把血糖水平从很差(例如：A1C>9%)降低到良好(例如：AlC<7%)不能使心血管获益。

上述3项试验的受试者都已确诊糖尿病(平均病程8～11年)且伴有明显CVD或多种CVD风险因子(提示动脉硬化症的存在)。3项研究的亚组分析提示，强化血糖控制可使糖尿病病程较短、基线AlC较低和/或患有明显CVD疾病的患者获得明显益处。DCCT-EDIC研究和UKPDS队列长期随访研究都提示，刚诊断糖尿病不久且CVD风险较低的患者，即进行强化血糖控制，可带来长期的心血管益处。与微血管并发症一样，在大血管疾病发生之前即进行血糖控制，更能使患者获益，等到疾病已经发生时，再行控制血糖，则效果微乎其微或没有效果。

强化血糖控制被明确证明可以降低1型和2型糖尿病患者微血管和神经并发症。ADVANCE试验表明，与常规血糖控制(7.0%)相比，强化血糖控制(6.3%)可显著降低蛋白尿发生风险或防止已经出现的蛋白尿加重。在A C CORD，AD～VANCE和VADT中，强化血糖控制组心血管事件没有显著降低，但是，临床医生不应当因此放弃A1C<7.0%的目标，并且置疑把血糖控制在良好范围对于预防严重微血管并发症的价值。

强化血糖控制有助于预防心血管事件的证据主要来自1型和2型糖尿病早期治疗长期随访研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亚组分析。ACCORD关于死1一率的研究提示，过于严格控制血糖可能对某些患者不利，例如：糖尿病病程较长的患者，有严重低血糖病史的患者，晚期动脉粥样硬化症患者，以及高龄/身体虚弱的患者。医务工作者应当警惕伴有严重疾病的患者发生严重低血糖，对于那些血糖难以达标和难以安全达标的患者，不应当执意把A1 C

控制在接近正常水平。

 

 

餐后血糖应当从开始进餐时算起，l～2小时进行检测，一般即是患者血糖达到峰值的时间。

表9所示是关于非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目标。这些推荐标准是根据A 1 C标准制定的，与A1C<7%的目标一致。餐前与餐后SMBG结果达标，孰轻孰重是一个复杂的问题。一些流行病学研究表明，葡萄糖负荷后(2hOGTT)血糖值升高与心血管风险升高有关，不管FPG如何。一些糖尿病患者发生血管病理改变的代表性指标，如内皮功能异常，与餐后血糖高血糖有关。餐后高血糖与餐前高血糖一样，可导致A 1 C水平升高，不过，AlC水平越接近7%，相对来说，前者对A1C水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明确表明，AlC是糖尿病相关并发症的丰要预测指标，具有里程碑意义的高血糖控制试验，如：D C CT和UKPDS，几乎全部依赖餐前SMBG结果。此外，一项公布于2008年6月ADA第68届科学年会上的随机对照试验发现，与以餐前血糖达标为目标的胰岛素疗法卡日比，以餐后血糖达标为目标的胰岛素疗法不能使患者获得更多心血管益处。如果患者餐前JllL糖值在正常范围，但A1C高于目标值，应当检测餐后血糖，餐后血糖(PPG)的监测方法是从开始进餐算起，1～2小时进行检测，把PPG控制在<180mg/dl有助于降低Al C。

如上所述，预期寿命较短或伴有严重心血管疾病的成人，血糖控制目标可适当放宽。儿童糖尿病患者血糖控制目标如VII.A.1.a所示。患者若易于发生严重低血糖或频繁发生低血糖，必须调整治疗方案(包括适当放宽血糖控制目标)。

关于GDM血糖控制目标，第5届国际妊娠糖尿病研讨会推荐的毛细血管血糖目标值如下：

●餐前：≤95mg/dl(5.3 mmol/L)或者

◎餐后1小时：≤140mg/dl(7.8mmol/L)或

◎餐后2小时：≤120mg/dl(6.7mmol/L)

对于已经患有l型或2型糖尿病的女性，在保证不提高低血糖发生率的前提下，妊娠期间的最佳血糖控制共识推荐目标如下：

●餐前、睡前及夜间血糖目标值：60-99mg/dl

●餐后血糖峰值：100～129mg/dl

●A1C<6.0%

3.治疗方法。

a. 1型糖尿病治疗方法

DCCT明确表明，强化胰岛素疗法(每天注射胰岛素3次或以上，或持续皮下胰岛素输注[CSII，或胰岛素泵])是改善血糖控制水平和糖尿病预后的关键。该研究进行期间，胰岛素疗法主要采用短效和中效胰岛素，虽然微血管预后得以改善，但是强化胰岛素疗法也使严重低血糖症的发病率显著升高(平均每100患者年发生62次低血糖事件)。DCCT以后，出现了许多速效和长效胰岛素类似物。这些胰岛素类似物在药动学和药效学上更符合生理胰岛素的分泌和作用模式，不易导致低血糖症，更适合l型糖尿病患者。

1型糖尿病患者推荐的胰岛素治疗原则如下：1)每天多次胰岛素注射(每天注射3～4次基础和餐时胰岛素)或CSII;2)使餐时胰岛素用量与碳水化合物摄入量、餐前血糖值及预期运动量相匹配;3)大部分患者(特别是受低血糖困扰的患者)应当使用胰岛素类似物。目前，关于胰岛素疗法的一些精辟的回顾性分析可用于指导如何启用及后续如何调整胰岛素疗法，以达到期望的血糖控制目标。

b.2型糖尿病治疗方法

关于如何控制2型糖尿病高血糖，ADA和EASD曾经发布了一项共识声明，并于近期公布了修订版。这项声明提出的治疗高血糖的重点是：刚确诊2型糖尿病即采用二甲双胍结合生活方式干预的治疗方法(MNT和运动治疗)，及时加用其他药物(包括早期使用胰岛素治疗)，使血糖水平达到并维持在推荐标准(即，一般情况下<7%)。总的目标是使血糖达到并维持在目标水平，若血糖不能达标，需改变治疗方法。

治疗策略的制定应当考虑每种降糖药物的特点、它们的叠加作用及费用问题。与使用哪些药物及它们的具体用药次序安排相比，使血糖安全达标更为重要。共识声明中没有推荐某些药物，是因为这些药物降糖效果不明显、临床研究资料缺乏和/或价格较昂贵，不过，为了使血糖达标，一些患者仍可选用这些药物。伴有体重下降或严重高血糖症状或体征的患者，建议糖尿病确诊之初即开始使用胰岛素治疗。关于当前批准使用的糖尿病治疗药物，请参见http：//ndep.nih.gov/diabe—tes/pubs/Drug tables_supplement.pdf。

D.MNT

一般建议

●糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。(B)

●MNT费用应当由医疗保险或其他第三方支付者来承担。(E)

能晕平衡、超重及肥胖

●肥胖或超重且伴有胰岛素抵抗的个体，适度减肥可减轻胰岛素抵抗。因此，推荐所有超重或肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病风险者适度减轻体重。(A)

●低碳水化合物饮食或低脂饮食均可短期内(1年内)使体重减轻。(A)

●采用低碳水化合物饮食的患者，应当监测血脂状况、肾功能及蛋白质摄入量(伴有肾脏疾病的患者)、调整降糖药疗法。(E)

●运动与生活方式矫正是减肥计划的重要组成部分，最有助于维持减肥效果。(B)

糖尿病一级预防

●推荐2型糖尿病高风险者适度减肥(体重的7%)、有规律运动(150分钟/周)、减少热量摄人及饮食中脂肪的含量。(A)

●鼓励2型糖尿病高风险者饮食计划遵照美国农业部推荐的关于膳食纤维(14g纤维素/1000kcal)和全谷饮食的推荐标准(谷物的一半为全谷)。(B)

饮食中脂肪的摄入量

●饱和脂肪摄入量应占饮食总热量的<7%。(A)

●应当尽量限制反式脂肪的摄人。(B)

碳水化合物的摄入量

●控制碳水化合物的摄人量，通过碳水化合物计算、换算或凭经验估算，仍然是控制血糖水平的关键策略。(A)

●与只考虑碳水化合物总摄人量相比，采用血糖生成指数(glycemic index)和生糖负荷(glycemic load)更有助于控制高血糖。(B)

其他建议

●按照美国食品与药品监督管理局(FDA)规定的标准摄人糖醇和无营养甜味剂是安全的。(A)

●有饮酒习惯的成年糖尿病患者，每天饮酒应当适度(酒精摄入量限制在成年女性每天1份或以下，成年男性每天2份或以下)。(E)

●由于缺乏抗氧化剂用于治疗糖尿病的研究证据以及对长期用药安全性存在顾虑，不推荐常规补允抗氧化剂，例如：维生素E、维生素C及胡萝卜素。(A)

●糖尿病或肥胖患者是否可得益于补充铬元素尚未得出最终结论，因此，不推荐这些患者补铬。(E)

MNT是糖尿病预防、治疗和DSME必不可少的一部分。ADA认为营养良好是维持健康牛活方式的基础。2007年ADA发布了“糖尿病营养推荐与干预”立场声明，并于2008年进行了修订。MNT能否达到预期目标，需要糖尿病或糖尿病前期患者积极参与，并与一个医疗团队的通力合作。考虑到营养问题的复杂性，推荐一名知识渊博、技术娴熟的注册营养师参与到MNT团队中来。

MNT临床试验/疗效研究报道，MNT3-6个月AlC下降0.25%～2.9%，病程较短的2型糖尿病患者A1C下降更为明显。许多研究表明，MNT第12个月，AlC仍在改善，如果有注册营养师提供随访指导(每月1次到每年3次不等)。荟萃分析表明，M N T可使生活不规律的非糖尿病患者LDL—C下降15～25 mg/dl或16%。此外，临床试验还表明生活方式矫正有助于治疗高血压。

由于肥胖是导致胰岛素抵抗的一个重要原因，因此，减轻体重对于肥胖的糖尿病前期或糖尿病患者来说非常重要。一些短期研究表明，2型糖尿病患者适度减肥(减掉体重的5%)可减轻胰岛素抵抗，改善血糖和血脂水平，降低血糖。一项长期研究(52周)却表明，2型糖尿病患者减轻体重不一定能降低A l C水平，这主要是受到了减肥药物的干扰。一项关于80多项减肥研究(历时均≥1年)的系统回顾表明，通过饮食、饮食加运动或代餐(meal replacement)疗法，可使体蕈适度减轻并长期维持减肥效果(第12个月体重减轻4.8%～8%)。DPP研究采用了多种强化生活方式干预措施，包括减少脂肪和热量摄入，6个月后，受试者体重平均减轻7%，3年后减肥效果维持在5%，并且使2型糖尿病发病率下降58%。糖尿病健康行动(Look AHEAD)是一项大型临床试验，旨在探讨2型糖尿病患者长期减肥治疗是否可以改善血糖水平和预防心血管事件。强化生活方式干预1年以后，患者体重平均减轻8.6%，A1C显著下降，一些C VD风险因子也被削弱。等到该试验结束时，我们对长期减肥治疗与糖尿病相关重要临床预后的关系，将会有一个更深入的认识。

饮食治疗中大量营养素如何分配最佳还不确定。传统上认为低脂饮食有助于减轻体重，不过，一些随机对照试验发现，低碳水化合物饮食(<130g/天)6个月的减肥效果优于低脂饮食;但是，1年以后，两者减肥效果一般，且无显著差异。另外一项关于肥胖女性的研究(随机采用4种饮食方案中的1种)表明，AtkiIIS低碳水化合物饮食12个月减肥效果明显优于碳水化合物含最相对较高的饮食方案，且前者更有助于改善甘油三酯和HDL—C水平。有研究表明，2型糖尿病患者低碳水化合物饮食比低脂饮食更有助于降低A l C水平。最近一项荟萃分析表明，低碳水化合物饮食6个月，与低脂饮食相比，更有助于改善甘油三酯和HDL—C水平;不过，低碳水化合物饮食的患者LDL-C明显高于低脂饮食的患者。一项为期2年的饮食干预研究表明，中度肥胖的受试者采用地中海饮食或低碳水化合物饮食，代替低脂饮食，可安全有效地减轻体重。

130g/天可消化的碳水化合物，可为中枢神经系统提供足够能量，而无需蛋白质或脂肪转化而来的碳水化合物。虽然低碳水化合物饮食可以满足大脑能量需求，不过，长期极低碳水化合物饮食对机体代谢状况的影响还不清楚，此外，这类饮食模式把许多富含能量、纤维素，维生素及矿物质的食物排除在外，降低了食物的可口性。

许多研究试图找到一个适用于糖尿病患者的大量营养素最佳搭配方案，但是这种方案是不可能存在，这是因为碳水化合物、蛋白质和脂肪的最佳搭配是因人而异的。对于那些想参照健康成年人大量营养素搭配标准的患者来说，饮食参考摄入量(DRI)系统可能具有一定的参考价值。必须明确指出的是，不管大量营养素如何搭配，饮食总热量必须以维持健康体重为目标。此外，制定个体化的大量营养索搭配方案还取决于患者的代谢状况(例如：血脂状况、肾功能)和/或饮食偏好。以素食为主的患者(安排合理且营养充足)可坚持下去，不会对机体代谢状况产生不良影响。

糖尿病患者低脂饮食的主要目的是限制饱和脂肪、反式脂肪及胆固醇的摄入，以降低CVD风险。饱和脂肪和反式脂肪是血浆LDL-C的主要来源。目前尚缺乏关于特定脂肪对糖尿病患者影响的研究证据，因此，糖尿病患者脂肪摄入量推荐标准与CVD患者一致。

FDA批准上市的无营养甜味剂有5种，分别是：乙酰磺胺酸钾(安赛蜜)、天门冬酰苯丙氨酸甲酯(阿斯巴甜)、纽甜、糖精和三氯蔗糖，上市之前都经过了严格审查，被证明对公众(包括糖尿病患者和妊娠女性)健康没有损害。FDA批准上市的低热量甜味剂包括糖醇(多羟基化合物)，例如：赤藻糖醇、异麦芽酮糖醇、乳糖醇，麦芽糖醇、甘露醇、山梨糖醇、木糖醇、塔格糖(tagatose)及氢化淀粉水解物。使用糖醇比较安全，但可导致腹泻(特别是儿童)。

MNT费用支付

如果由注册营养师根据营养实用指南来实施MNT，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。(www.cms.hhs.gov/medicalnutritiontherapy)

E.减肥手术

建议

●BMI≥35 kg/m2的成年糖尿病患者应当考虑手术减肥，特别是在采取生活方式干预和药物治疗后病情难以控制的情况下。(B)

●已经接受减肥手术的2型糖尿病患者需要终生接受生活方式支持和医疗监护。(E)

●一些小型试验表明BMI为30-35 kg/m2的2型糖尿病患者可得益于手术治疗。但是，当前尚缺乏证据支持BMI<35 kg/m2的患者采取手术治疗。(E)

●目前需要高质量的随机对照试验来研究2型糖尿病手术治疗的长期效果、成本收益比及相关风险。(E)

胃肠减肥手术主要包括胃减容术和胃旁路术，前者可限制食物摄取，后者可限制能量摄入，如果作为综合疗法的一部分，可有效地减轻严重肥胖患者的体重;一些指南推荐BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者可考虑采用手术减肥治疗。减肥手术可以使55%～95%(取决于手术方法的不同)的2型糖尿病患者高血糖恢复到接近正常或完全正常。一项荟萃分析表明，减肥手术使78%的2型糖尿病患者完全“战胜”了糖尿病(不依赖药物，血糖正常化)，且2年的随访期间这一比率得以维持。采用胃减容术的患者“战胜率”较低，采用胃旁路术的患者“战胜率”较高。此外，越来越多的证据表明，胃旁路手术可能还有与其减肥作用无关的降低高血糖的作用，以及与其减肥作用相叠加的降低高血糖的作用。

最近一项随机对照试验针对基线时病程不超过2年、BMI为30-40 kg/m2的2型糖尿病患者，对比了腹腔镜可调节胃束带术和“最佳”药物和生活方式干预疗法的疗效。结果表明，手术治疗组73%的患者病情得以缓解，而对照组仅有l 3%的患者病情缓解。后者体重平均仅减轻1.7%，提示治疗方法并非“最佳”。该试验共纳入了60名患者，但仅有13%的患者BMI在35kg/m2以下，这就使得相关研究结果难以涵盖那些肥胖不太严重或糖尿病病程相对较长的患者。

减肥手术成本较高且具有一定风险。近年来，与手术有直接关系的并发症的发病率和死亡率大幅度下降，当前手术30天死亡率为0.28%，与腹腔镜胆囊切除术30天死亡率大致相等。人们关心的长期不良预后包括维生素和矿物质缺乏、骨质疏松症及胰岛素过量导致的罕见但往往比较严重的低血糖症。有研究表明，手术治疗可降低患者长期死亡率，因此，我们有理由认为减肥手术带来的长期益处可以补偿其高额花费。但是，要想知道2型糖尿病手术治疗改善血糖水平的机制、长期益处和风险及成本收益比，还需要高质量的随机对照试验。

F.DSME

建议

●根据(美国)国家标准，糖尿病明确诊断之初及此后，患者有必要接受DSME。(B)

●DSME的主要成果是自我管理行为的改变，应当接受监督和评价，并把监督和评价当成医疗工作的一部分。(E)

●DSME应当把社会心理问题考虑在内，因为心理健康与糖尿病预后良好有很强的相关性。(C)

●DSME费用应当由第三方来承担。(E)

DSME是糖尿病医疗工作的重要组成部分，它可以帮助患者在明确诊断时即可开始有效的自我护理，还有助于患者应对关于病情和治疗等方面出现的新的变化。总之，DSME有助于患者在考虑成本收益比的情况下，把自身代谢状况控制在最佳水平、预防和治疗并发症，以及最大限度地提高生存质量。

从上世纪90年代起，DSME从说教的方式转变为让患者基于被告知的信息自己做出选择。糖尿病医疗策略的制定也从以医生为中心，转变为医疗专业人员与患者共同来决定，患者个人的意志受到尊重。

关于DSME益处的研究证据

一些研究发现DSM E可丰富患者关于糖尿病的知识，帮助患者养成良好的自我管理习惯，改善临床指标(如A I C)，减轻体重，改善生活质量。DSME如果坚持更长时间(包括随访指导)、满足患者个人需要和偏好以及把社会心理问题考虑在内，效果会更好。由个人或团队提供糖尿病健康教育都被证明是卓有成效的。越来越多的证据表明，除了糖尿病健康教育团队以外，由社区健康专员进行糖尿病教育是非常有益的。

DSME国家标准

ADA认可的DSME计划工作者必须是经过资格认证的糖尿病教育专家，或者最近从事过糖尿病教育和医疗工作。ADA认可的DSME计划课程表必须涌盖糖尿病医疗的9个领域。ADA教育鉴定程序(ERP)是确保糖屎病教育计划满足国家标准和提供高质量糖尿病医疗工作的保障。

DSME费用支付

如果DSME计划满足ADA EPR的标准，其费用应当在医疗保险与公共医疗补助中心(CMS)的监管下由医疗保险计划来支付。(www.cms.hhs.gov/DiabetesSelfManagement)

G.运动

建议

●建议糖尿病患者每周至少进行l 50分钟中等强度(心率到达最大值的50%～70%)的有氧运动。(A)

●在没有禁忌证的情况下，鼓励2型糖尿病患者每周进行3次力量训练。(A)

ADA关于糖尿病患者运动治疗的回顾总结了运动在糖尿病医疗工作中扮演的重要角色。有规律的运动可改善血糖控制水平，降低心血管疾病风险，减轻体重以及改善患者的生活质量。此外，有规律的运动还可以降低2型糖尿病高风险者患糖尿病的几率。研究表明，2型糖尿病患者坚持有规律的运动至少8周，即使BMI没有明显下降，也可以使A1C平均降低0.66%。适度增加运动强度可使A 1 C及患者的健康状况改善更为明显。

运动频率及种类

美国公共卫生部部长报告(The U.S.Surgeon General’S report)推荐，大部分成人每周大部分天数(最好每天)至少累积进行30分钟中等强度的运动。荟萃分析表明，每周平均3.4次，每天平均运动49分钟，可改善患者血糖控制水平。在DPP研究中，每周进行1 50分钟中等强度的运动有助于改善糖尿病前期患者的血糖水平。因此，推荐糖尿病患者每周运动l 5 0分钟是合理的。

力量训练改善胰岛素敏感性的功能与有氧运动大致相当。临床试验明确表明，力量训练可以改善老年2型糖尿病患者的A1 C水平，力量训练和有氧运动相结合，更有助于改善成年2型糖尿病患者的血糖控制水平。

评估患者整体状况，制定运动方案

先前指南建议，在制定运动方案之前，医务工作者应当对冠状动脉疾病(CAD)的多种风险因子进行评价。不过，无症状的糖尿病患者是否应当筛查CAD尚不清楚(Ⅵ.A.5)，而近期ADA的一项共识声明，不推荐进行这种筛查上作。比较明确的是，应当鼓励C AD高风险患者从持续时间较短的强度较小的运动开始，缓慢增加运动强度和持续时间。

医务工作者应当详细评估特定运动类型的禁忌证或易于导致运动伤的疾病，例如：尚未得到控制的高血压、严重的自主神经病变、严重的周围神经病变或足部损伤以及晚期视网膜病变。此外，还要考虑患者的年龄以及既往运动情况。

血糖控制不理想时的运动安排

高血糖

l型糖尿病患者若1 2～48小时不用胰岛素且出现了酮症，运动可加重高血糖和酮症;因此，如果出现-r酮症应当避免剧烈运动。但是，如果仅出现了高血糖，患者感觉良好，尿和/或血酮阴性，没有必要推迟运动。

低血糖

使用胰岛素和/或胰岛素促分泌剂进行治疗的患者，如果不调整用药量或碳水化合物摄入量，运动可导致低血糖。因此，这些患者在运动之前，如果血糖水平<100mg/dl(5.6mmol/L)，应当摄入一定量碳水化合物。不使用胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗的患者很少发生低血糖。

糖尿病伴有某些长期并发症时的运动安排

视网膜病变

伴有增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)或严重非。增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者，应当避免剧烈的有氧运动或力量训练，因为两者可诱发玻璃体出血或视网膜剥离。

周围神经病变

发生周围神经病变时，患者痛觉反应迟钝，皮肤破溃、感染和夏科氏关节病风险升高。因此，出现严重周围神经病变时，最好鼓励患者做一些非负重运动，例如：游泳、蹬车或手臂运动。

自主神经病变

自主神经病变可导致运动伤风险升高、心脏对运动的反应能力下降、体位性低血压、体温调节中枢受损、夜视力受损(瞳孔对光反射受损)以及低血糖(胃轻瘫导致胃排空异常)。糖尿病自主神经病变还与CVD有高度相关性。患者在运动之前，如果预期运动强度大于既往运动强度，应当进行心脏检查。

蛋白尿和肾脏病变

运动可快速提高尿蛋白排泄率。但是，没有证据表明剧烈运动可提高糖尿病肾脏疾病的进展速度，因此，糖尿病肾脏疾病患者没有必要限制运动。

H.社会心理评估与糖尿病医疗

建议

●对患者社会心理状况进行评估应当成为糖尿病医疗工作不可或缺的一部分。(E)

●社会心理筛查及随访-T作，应当包括但不限于以下，如：患者对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪、一般的及糖尿病柑关的生活质量、资源(财政、社会及情感)及精神病史。(E)

●如果患者对治疗依从性差，应当筛查社会心理问题，例如：抑郁、焦虑、饮食紊乱及认知功能受损。(E)

社会心理问题可影响患者及其家庭对糖尿病治疗工作的配合，因此有可能危及患者的健康状况。医生应当及时准确的评估患者的社会心理状况，确保治疗工作顺利实施。

评价患者社会心理状况的关键时机是：刚确诊糖尿病时、定期门诊随访时、住院治疗时、出现并发症时、血糖控制、生活质量或治疗依从性出现问题时。糖尿病刚确诊时以及医疗状况改变时，例如：蜜月期结束时、明显需要强化治疗时及出现并发症时，患者可能会出现社会心理问题。

已知的影响糖尿病自我管理和患者预后的因素包括但不限r以下，例如：对疾病的态度、对治疗和预后的期望、情感/情绪、一般的及糖尿病相关的生活质量、资源(财政、社会及情感)及精神病史。目前，关于这些因素的筛查工具有很多。如果患者对治疗依从性太差(患者本人或其他人)、抑郁(有自我伤害的可能性)、退缩性焦虑(debilitating anxiety，单独发病或伴有抑郁)或认知功能障碍(严重损害判断能力)，应当求助于熟悉糖尿病治疗的心理健康专家。可取的方法是在糖尿病常规医疗工作中加入心理评估和治疗，而不是等到出现严重心理问题时再行处理。重要的是，应当把维持患者心理健康当成糖尿病医疗工作的一部分。

1.治疗不达标的情况

由于种种原因，一些患者不能达到预期的治疗目标(表9)。这种情况下，应当重新审视治疗方案，对影响治疗的因素，如：患者收入、糖尿病教育及与治疗有冲突的因素等。补救措施包括加强DSME、调整治疗方案、争取医疗保险、加强SMBG、采用持续血糖监测、求助糖尿病内分泌专家等。

J.应激状态

出现其他疾病、外伤和/或手术时，往往导致血糖控制不良、糖尿病酬症酸中毒(DKA)、非酮症高渗状态及其他危及生命的状况，应当立即进行处理。出现任何导致血糖控制不良的情况，都应当更加频繁地监测血糖，尿酮或血酮(有酮症倾向)。出现显著高血糖时，应当临时调整治疗方案，如果同时伴有酮症、恶心或意识水平改变，需要立即与医生取得联系。采用非胰岛素疗法或MNT治疗的患者应当改为胰岛索治疗，还要保证充足的液体和能量供给。此外，糖尿病患者比非糖尿病患者更容易因感染或脱水巾i需要住院治疗。

住院患者应当由糖尿病治疗专家来救治。关于住院患者高血糖的更多治疗信息，可参见VIII.A。关于DKA或非酮症高渗状态治疗的更多信息，可参见A D A关于高血糖危险状况的立场声明。

K.低血糖

建议

●发生低血糖时，如果患者尚有意识，首选处理策略是补充l 5～209葡萄糖(也可补充其他含有葡萄糖的碳水化合物)，若15分钟后SMBG结果仍显示低血糖，应当重复此前处理方案。SMBG结果一旦正常，患者应当加餐，以防再度发生低血糖。(E)

●伴有严重低血糖高风险的患者应当备用胰高血糖素，并且患者的护理人员及其家庭成员应当接受给药指导。胰高血糖素的给药不仅仅局限于专业义务人员来实施。(E)

●患有未察觉的低血糖症或发生过1次或以上严重低血糖事件的患者，应当放宽高血糖标准，至少要确保几周以内不发生低血糖。(B)

低血糖是l型糖尿病患者和采用胰岛素治疗的2型糖尿病患者控制高血糖的主要障碍。发生低血糖(血浆葡萄糖<70mg/d1)时，应当摄入含有葡萄糖或碳水化合物的食物。纯葡萄糖是纠正低血糖的首选，不过任何含有葡萄糖的碳水化合物都可以使血糖升高。补充脂肪可延迟并延长急性的高血糖反应。低血糖刚得以纠正，如果不加餐，有可能再度发生。

发生严重低血糖(需要得到他人帮助，由于意识不清不能口服碳水化合物)时，应当采用胰高血糖素救急药剂盒(处方备用)进行治疗。与容易发生低血糖的糖尿病患者密切接触的人员或护理责任人(家庭成员、室友、学校职员、保育员、惩教机构[correctional institution]人员及工友)，应当知道如何使用胰高血糖素救急药剂盒。此外，还要确保药剂盒没有过期。

预防低血糖是糖尿病医疗工作的关键环节。教会患者如何恰当使用胰岛素、摄入碳水化合物、运动是必要的，但并不能确保万无一失。在1型糖尿病患者和胰岛素严蕈缺乏的2型糖尿病患者中，未察觉的低血糖症或低血糖相关性自主神经功能异常可严重影响患者的生活质量。胰岛素拮抗激素释放不足和自主神经功能异常不但是低血糖的风险因素，也会因低血糖而加重。几周以内避免发生低血糖可在一定程度上纠正这种“恶性循环”。因此，此前发生1次或以上严重低血糖事件的患者可获益于短期内放宽血糖摔制目标。

L.免疫接种

建议

●所有年龄≥6个月的患者应当每年接种1次流感疫苗。(C)

●所有年龄≥2岁的患者应当接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄>64岁的患者如果<65岁曾经接种过这种疫苗，且接种时间>5年前，应当再次接种。其他需要再次接种的患者，包括伴有肾病综合征、慢性肾脏疾病及其他免疫功能低下状态(例如移植后)。(C)

流感和肺炎高发于老年人和患有慢性疾病的人，是死亡率较高但可以预防的传染性疾病。目前，关于糖尿病患者流感和肺炎发病率和死亡率的研究较少，不过，针对患有许多慢性疾病(包括糖尿病)的群体进行的研究表明，这些疾病与流感及其并发症导致的住院率升高有关。此外，糖尿病与肺炎球菌感染菌血症风险率升高有关，并且，据报道糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，死亡率高达50%。

现行安全有效的疫苗可极大地降低这些疾病导致的严重并发症的风险率。一项病例对照研究表明，流感疫苗可使流感高发期，糖尿病患者因流感导致的住院率降低高达79%。目前，有足够的证据支持这些疫苗在糖尿病患者当中的应用。糖尿病控制与预防中心免疫接种咨询委员会(T h e Centers for Disease Control and Prevention’S Advisory Committee on Immunization Practices)建议，所有糖尿病患者都应当接种流感和肺炎球菌疫苗(http：//WWw.cdc.gov/vaccines/recs/)。关于糖尿病患者预防流感和肺炎球菌感染的全面讨论，请参考关于这个话题的综述和立场声明。