4.治疗

4.1 心衰高危患者(A 期)

4.1.1 危险因素的控制

4.1.1.1 高血压的治疗

4.1.1.2 糖尿病的治疗

4.1.1.3 代谢综合征的治疗

4.1.1.4 动脉粥样硬化性疾病的治疗

4.1.1.5 治疗可能引起心脏损伤的疾病

4.1.2 早期发现心脏的结构性异常

4.2 存在心脏结构异常或心肌重构而未出现心衰的患者(B 期)

4.2.1 预防心血管事件

4.2.2 早期发现心衰

4.3 现有或曾有心衰症状的患者(C 期)

4.3.1 左室射血分数降低的患者(更新内容)

本章节的内容更新主要包括以下三个方面：关于电子装置治疗[ 如心脏再同步化治疗(CRT)和ICDs] 的建议、在美国黑人中使用固定剂量的肼屈嗪+ 硝酸异山梨酯合剂以及心衰患者的房颤治疗。2005 年指南中关于ICD 植入的患者选择存在许多可能混淆的建议。写作组尽量简化了这些建议，并使其与该领域的最新指南保持一致[69,144]。更新的研究结果改变了有关使用肼屈嗪/ 硝酸异山梨酯以及房颤治疗的建议(表3)。

建议

Ⅰ类

1. A 期和B 期患者的Ⅰ类推荐措施也适用于C 期患者。(证据水平：A、B 或C——具体视情况而定)

2. 对于LVEF 降低、有液体潴留表现的现有或曾有心衰症状的患者，应使用利尿剂和限盐(见表4)。(证据水平：C)

3. 建议对所有现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非存在禁忌证(见表3)[145-157]。(证据水平：A)

4. 建议对所有病情稳定、LVEF 降低的现有或曾有心衰症状的患者使用以下一种可降低死亡率的b- 受体阻滞剂(即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片)，除非存在禁忌证[158-176]。(证据水平：A)

5. 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(见表3)建议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者(血管性水肿患者的相关信息见正文)[130,177-186]。(证据水平：A)

6. 应尽量避免使用或停用那些会对LVEF 降低的心衰患者的临床状况造成不良影响的药物(如非甾体类消炎药、大多数抗心律失常药物以及大多数钙通道阻滞剂;见正文)[187-193]。(证据水平：B)

7. 对于LVEF 降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况[193a-193d]。(证据水平：B)

8. 对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，建议植入ICD 作为二级预防以延长生存期[194-196]。(证据水平：A)

9. 对于LVEF ≤ 35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHA II 或III 级、预期能以良好的心功能状态存活1 年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40 天的缺血性心脏病患者，建议植入ICD 作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率[144,196-202]。(证据水平：A)

10. 对于LVEF ≤ 35%、窦性心律、最佳药物治疗情况下NYHA III 或非卧床的IV 级、心脏收缩不同步(目前定义为QRS 间期≥ 0.12 秒)的患者，应采取植入或不植入ICD 的心脏再同步化治疗，除非存在禁忌证[203-218]。(证据水平：A)

11. 对于有中、重度心衰症状且LVEF 降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。男性患者的血清肌酐应≤ 2.5 mg/dL，女性≤ 2.0 mg/dL ;血钾应< 5.0 mEq/L。在无法监测高钾血症和肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益[219-221]。(证据水平：B)

12. 对于接受ACEIs、b- 受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国黑人心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后[222,223]。(证据水平：B)

Ⅱ a 类

1. 对于合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或单纯控制心室率的治疗策略[224-228]。(证据水平：A)

2. 对于有心衰表现的患者，宜行测定/ 不测定气体交换的极量运动试验以协助制订合适的运动处方。(证据水平：C)

3. 对于LVEF 降低的轻、中度心衰患者(尤其是因其他指征已经服用ARBs 的患者)，宜将血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂作为一线治疗替代ACEIs[130,177-185]。(证据水平：A)

4. 对于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，地高辛可降低心衰住院率[134,229-235]。(证据水平：B)

5. 对于因心衰症状已经服用ACEI 和b- 受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF 降低患者，宜加用肼屈嗪和硝酸酯类药物的合剂[222,236]。(证据水平：B)

6. 对于LVEF ≤ 35%、QRS 间期≥ 0.12 秒、最佳药物治疗情况下NYHA III 或非卧床的IV 级心衰伴房颤患者，宜进行植入/ 不植入ICD 的CRT治疗[2,237]。(证据水平：B)

7. 对于LVEF ≤ 35%、最佳药物治疗情况下NYHAIII 或非卧床的IV级，且时常依赖心室起搏的患者，宜行CRT 治疗[2]。(证据水平：C)

Ⅱ b 类

1. 对于因药物不耐受、发生低血压或肾功能不全而无法使用ACEI 或ARB 治疗的现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，可采用肼屈嗪和硝酸酯类药物的合剂[222,238,239]。(证据水平：C)

2. 对于已接受常规治疗而症状仍持续存在的LVEF降低的患者，可考虑加用ARB[130,177-185]。(证据水平：B)

Ⅲ类

1. 对于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，不推荐常规联用ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂。(证据水平：C)

2. 对于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，钙通道阻滞剂不应作为心衰的常规治疗[135,240-242]。(证据水平：A)

3. 长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者(见D 期推荐)。(证据水平：C)

4. 在现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者中，营养补充剂不应用于治疗心衰。(证据水平：C)

5. 除非激素缺乏，否则不推荐激素治疗，这对现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者可能有害。(证据水平：C)

4.3.1.2.2.2 血管紧张素受体阻滞剂

血管紧张素受体阻滞剂的研发原理如下：1)抑制ACE 的情况下，通过替代性酶通路可继续生成血管紧张素Ⅱ，2)干扰肾素- 血管紧张素系统而不抑制激肽酶可产生所有的ACEIs 益处，同时将ACEIs 不良反应的发生风险降至最低[325]。不过，现已了解其中部分益处与激肽积聚[326]，而非血管紧张素Ⅱ生成受抑有关，但心衰治疗中ACEIs 的一些副作用与血管紧张素Ⅱ的生成受抑有关[293-295]。表6 列出了低LVEF 心衰患者治疗常用的肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂和b- 受体阻滞剂。目前临床上有多种ARBs，例如坎地沙坦、依普沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦。与ACEIs 相比，有关ARBs 治疗心衰患者的临床对照试验少得多。但是，几项安慰剂对照研究表明，ARBs 长期治疗对血流动力学、神经激素及临床状况的影响与干扰肾素血管紧张素系统后的预期效果一致[178-183]。最近有研究显示，对于心梗后早期的左室功能不全患者，ARBs 的治疗获益不亚于ACEIs，但其耐受性无明显优势[130]。然而，在ACEI基础上加用ARBs 并不能改善预后，却导致更多的副作用。

 业已证实，ARBs 缬沙坦和坎地沙坦[177,184] 对因干咳或血管性水肿而不能耐受ACEI 的患者有效，可降低住院率和死亡率。与任一单药治疗相比，联用ACEI 和ARBs 可使左室容积进一步缩小[185]。有两项研究显示，在长期ACEI 治疗基础上加用ARBs 可适度降低患者住院率;其中一项研究观察到总死亡率的降低趋势，而另一项研究未发现死亡率的改变[184,185,327]。

关于血管紧张素受体阻滞剂的建议 血管紧张素转换酶抑制剂仍是抑制慢性心衰患者肾素- 血管紧张素系统的首选药物，但目前认为ARBs 是一种合理的替代治疗。CHARM(Candesartan in Heart Failure Assessment ofReduction in Mortality and Morbidity)替代研究表明，坎地沙坦可改善不能耐受ACEIs 而LVEF 正常的患者预后[177]。与ACEIs 一样，血管紧张素受体阻滞剂也可能导致低血压、肾功能恶化及高钾血症。尽管ARBs 引起血管性水肿的几率比ACEIs 低得多，但仍有患者在使用ACEIs及改用ARBs 后均发生了血管性水肿[177]。尽管目前有关在ACEIs+ 醛固酮拮抗剂治疗基础上加用ARBs 的资料很少，但研究提示，加用ARBs 后肾功能不全和高钾血症的发生风险将进一步增加。在获得更多的证据前，不推荐常规联用这三种肾素- 血管紧张素系统抑制剂。ARBs 的实际应用。起始和维持治疗 血管紧张素受体阻滞剂的起始剂量见表6。如上所言，ARB 起始治疗的许多注意事项与ACEI 相似。治疗开始后1~2 周应重新检查血压(包括体位性血压变化)、肾功能和血钾，并在调整剂量后密切随访。在使用肾素-血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂治疗期间，应对存在收缩压<80 mmHg、低血钠、糖尿病及肾功能不全的患者进行严密监测。通常采用剂量加倍的方法调整剂量。对于病情稳定的患者，宜在ACEIs 或ARBs 达到目标剂量前加用b- 受体阻滞剂。

正如ACEIs 章节所言，ARBs 治疗的风险源于其对血管紧张素的抑制。当联用另一种肾素-血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂(如ACEIs 或醛固酮拮抗剂)时，低血压、肾功能不全和高钾血症的发生风险增高。

4.3.1.2.5. 室性心律失常和猝死的预防(更新内容)

猝死的一级预防 EF 的测定存在固有变异性，尤其在急性冠脉综合征恢复后不久更是如此。并且，如前所述，一级预防关键性试验采用的EF入选标准存在差异，从<30%至<36%不等。鉴于相关数据均证实ICD治疗可有效降低缺血性或非缺血性扩张型心肌病患者群的总死亡率，因此目前建议纳入所有LVEF ≤ 35%的此类患者。应当认识到，ICDs 有可能使心衰恶化，导致心衰住院率增高[200,202]。这可能源于右心室起搏引起的心脏收缩不同步;不过，心梗后早期植入ICDs 后发生的大量非突发事件提示，其他因素也能限制了ICDs 治疗的总体获益。对于所有接受ICD 治疗的低EF 患者，应当密切注意ICDs 植入的细节、程序设计和起搏功能。ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗指南[144] 对所有右心室起搏患者潜在的心衰和左室功能恶化问题进行了深入讨论。

4.3.1.3.3 肼屈嗪和硝酸异山梨酯(更新内容)

一项比较联用血管扩张剂与安慰剂的大规模试验发现，使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯可降低地高辛和利尿剂(而非ACEI 或b- 受体阻滞剂)治疗患者的死亡率，但不能降低住院率[238,239]。然而，另一项对比联用血管扩张剂与ACEI 的大规模试验显示，ACEI 治疗更能改善生存率[156]，但此获益在心衰Ⅲ ~ Ⅳ级亚组中不明显。在这两项研究中，联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯后的不良反应(主要是头痛和胃肠道不适)均较为多见，并且许多患者在目标剂量时不能继续接受治疗。值得注意的是，对上述两项血管扩张剂试验的事后回顾性分析表明，硝酸异山梨酯和肼屈嗪对美国黑人特别有效[222]。一项仅纳入美国黑人患者的确认试验显示，在ACEI 和/或b-受体阻滞剂标准治疗基础上加用肼屈嗪和硝酸异山梨酯具有显著获益[223]。该获益可能与一氧化氮的生物利用度增高有关。因此，建议将这种联合治疗用于在最佳药物治疗情况下仍有心衰症状的美国黑人患者。这种治疗对其他心衰患者是否有益尚待研究。不应将肼屈嗪和硝酸异山梨酯用于治疗此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不应将其作为能耐受ACEIs患者ACEI 治疗的替代。

4.3.1.3.4 心脏再同步化治疗(更新内容)

除个别试验以外，心脏再同步化治疗研究的入选对象均为正常窦性心律。尽管入选标准规定QRS 间期大于0.12 秒，但大规模研究中受试者的平均QRS 间期超过0.15 秒;有关CRT 治疗对QRS 延长程度较轻患者有益的证据较少。两项小规模研究(一项为随机试验[217]，另一项为观察性研究[218])评估了CRT 治疗对心室收缩不同步、且合并房颤的心衰患者的潜在获益。尽管两项研究均显示了CRT 在这些患者中的治疗获益，但由于受试患者总数较少(<100 例)，因此不推荐对其他条件符合、但存在房颤的患者进行CRT 治疗。迄今，仅有少量“单纯性”右束支传导阻滞患者入选CRT 研究。同样地，与右心室起搏相关的QRS 间期延长也可导致心室收缩不同步，CRT 治疗对此可能有效，但目前尚无相关的研究结果发布。有关CRT 在LVEF ≤ 35%、NYHA III 级和非卧床的IV 级或依赖心室起搏患者中治疗建议的更新与ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗指南

保持一致[144]。

相关阅读：

ACC/AHA 2009 成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(三)

ACC/AHA 2009 成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(一)