糖尿病是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还有很多工作要做。目前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的

工具。需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美国糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E表示。

I.分类及诊断

A.分类

1997年，ADA公布了新的糖尿病诊断和分类标准;2003年，对空腹血糖受损的诊断标准进行了修订。糖尿病在临床上分为以下4类：

●l型糖尿病(因p细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏)

●2型糖尿病(在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足)

●其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：p细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如：AIDS或器官移植后的治疗)

●妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病)一些患者不能明确归为l型或2型糖尿病。有时候，2型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢(但呈持续性)。这可能给儿童、

青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。

B.糖尿病的诊断

表2列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。759几服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖

尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖(FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏感性不如OGTT，不过，大部分FPG检测不满足

而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A1 C水平在7.0%以下。虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG

正常者或IFG患者进行进一步评价(见I.C)。以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A 1 C不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着A l C检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A l C用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008年，美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)与国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A 1 C作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A 1 C

切点问题，正在讨论当中，最新进展将发布在((Diabetes Care))及diabetes.org。

 如果无高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。

C.糖尿病前期的诊断

不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹血糖受损(IFG)或葡萄糖耐量减低(IGT)，二者的诊断标准如下：

●IFG=FPG：100 mg/dl(5.6 mmol/1)～125 mg/dl(6.9 mmol/1)

●IGT=2hPG：140 mg/dl(7.8 mmol/1)～199 mg/dl(11.0 mmol/1)

IFG和IGT已经被正式称为“糖尿病前期” 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病(C V D)的危险因子。

Ⅱ.无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查建议

◆超重，肥胖(BMI≥25kg/m2)或有一个或一个以上糖尿病危险因子(表3)而无糖尿病症状的人群，以及没有这些危险因素年龄超过45岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B)

●如果筛查结果正常，至少每3年进行定期复查。(E)

●单用FPG或2hOGTT检测，或者两者同时应用均可。(B)

●对于IFG人群，OGTT能更好地确定其患糖尿病的风险。(E)

●对于糖尿病前期患者，筛查、治疗(如果有必要的话)CVD危险因子。(B)

很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。2型糖尿病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也同样适用于筛查糖尿病前期患者。

A.成年糖尿病前期及2型糖尿病的筛查

2型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大约1/3的患者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据(不大可能出现严格试验提供证据)表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大负担。2型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病前期的检测手段。另外，高血糖持续时问长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病(见Ⅳ)，降低糖尿病并发症风险(见Ⅵ)。

表3所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查标准。BMI≥25kg

/m2及有一个或一个上糖尿病危险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因子的人群，只要年龄超过45岁，就应当接受筛查。 

 一些种群这一数值可能偏低

FPG检测和2hOGTT都可用于筛查。2hOGTT可确定IFG和IGT患者，因此更有助于发现糖尿病患病风险及CVD风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。已经证实，2型糖尿病一级预防措施主要对IGT患者而非IFG患者(不同时患有IGT)有效。正如以上(I.B)强调的那样，FPG检测比2hOGTT更方便易行、费用更低、更容易为患者接受。而0GTT可能有助于更好地确定I F G患者进展为糖尿病的风险。

目前，尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每3年筛查1次理由是漏诊者可在随后失访前得到复查，而且即使被漏诊，3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地选择筛查目标。

B.儿童2型糖尿病的筛查

近10年，虽然青少年2型糖尿病总体发病率保持较低水平，但是，青少年(特别是少数族群)2型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对2型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少年进行筛查的建议。表4总结(有修改)了ADA关于在儿童和青少年当中筛查2型糖尿病的专家共识。

 c.1型糖尿病的筛查

1型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很快诊断。来自1型糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l型糖尿病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中(例如：可见http：//w-w-w2.diabetcstrialnet.org)l型糖尿病高危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血糖或亲属中有l型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状且患l型糖尿病危险较低者当中，广泛使用与1型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防1型糖尿病或使早期1型糖尿病逆转的方法。

111.GDM的筛查及诊断

建议

●孕期内宜作OGTT筛查糖尿病。(C)

●GDM妇女产后6～12周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。(E)

GDM是指妊娠期间首发或首次发现任意程度的葡萄糖耐量减低。虽然大部分患者在分娩后血糖恢复正常，但是，不管妊娠后高血糖是否恢复正常，以及葡萄糖耐量减低发生在妊娠之前或妊娠期间，该定义都适用。大约7%(根据研究人群和检测手段的不同，比率分布在1%～1 4%之间)的妊娠妇女会患上G D M，结果造成每年新增超过200000名GDM患者。

由于GDM可危机母婴健康，因此必须进行筛查和诊断。筛查及诊断标准(表5)是基于2004年ADA关于GDM的声明制定的。

表5 GDM筛查及诊断标准

 高血压与妊娠预后不良研究(The Hyperglycemiaand Adverse Pregnancy Outcomes study)是一项大规模(纳入25000名妊娠妇女)跨国流行病学研究。该研究证明，妊娠24～28周随着母体血糖升高，可导致母体、胎儿及新生儿不良预后风险持续升高，甚至先前被认为对妊娠无影响的血糖范围也被证明是有害的。目前，GDM大部分并发症尚无统一的风险标准。因此，应当认真地重新考虑GDM的诊断标准。目前，一个代表产科病、糖尿病组织的多学科国际团队正试图达成以下两个方面的共识：(1)GDM诊断检测手段的国际标准;(2)合理的诊断切点。

有GDM病史的妇女此后患糖尿病的风险很高，因此，应当在产后6～12周采用非妊娠OGTT标准进行糖尿病筛查，并且应当随访筛查糖尿病或糖尿病前期(见11)。想要获悉国际糖尿病教育计划(NDEP)行动GDM患者2型糖尿病预防情况，请登录www.ndep.nih.gov/diabetes/pubs/NeverTooEafly_Tipsheet.pdf.

Ⅳ.预防/延缓2型糖尿病发病

建议

●IGT(A)或IFG(E)患者应当参加一项有效的干预计划，使体重减轻5%～10%，增加运动量，每周至少进行150分钟中等强度的运动(例如：步行)。

●提供随访咨询服务对于取得成功是重要的。(B)

●为了节约预防糖尿病所需开支，咨询服务的费用应当由第三方承担。(E)

●除了提供生活方式咨询服务以外，糖尿病极高危者(同时患有IFG和IGT，且伴有其他危险因子，例如：AlC>6%、高血压、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病家族史)和6 0岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。(E)

●糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为糖尿病。(E)

一些随机对照试验表明，糖尿病高危者(患有IFG、IGT或同时患有两者)采取干预措施可显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划(非常有效，3年糖尿病发病率降低≥58%)及药物预防(二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发病率)。表6总结了主要的糖尿病预防试验。

 ·参与对比的人数，未必是整个研究的人数。

··DPP：Diabetes Prevention Program

DREAM：Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication

DPS：Di abetes Prevention Study

STOP NIDDM：Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes

XENDOS：Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects

有两项关于生活方式干预的研究，在随后3一l 4年的随访中，2型糖尿病的发病率持续下降。

基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA共识发展专家组(ADA Consensus Development Panel)认定，糖尿病前期患者(IGT和/或IFG)达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP)采用的日标(减掉5%～10%的体重，每天进行30分钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体(同时患有IGT和IFG年龄不超过60岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家组还强调了从DPP中得到的证据，即与生活方式干预相比，二甲双胍在BMI≥35kg/m2且年龄不超过60岁的人群中预防糖尿病的效果最好。