4.5 住院患者(新内容)

建议

Ⅰ类

1. 心衰的诊断主要依据通过详尽病史和全面体检获得的患者的症状和体征。临床医生应当明确以下情况：

a. 体循环灌注是否充足;

b. 容量状况;

c. 诱因和/ 或合并症的作用;

d. 系新发心衰还是慢性心衰恶化;以及

e. 射血分数是否保持正常。

胸片、心电图和超声心动图是评估中的关键检查项目。(证据水平：C)

2. 对于不清楚是否由心衰导致的呼吸困难的患者，应测定B 型利钠肽(BNP)或N 端B 型利钠肽前体(NT-proBNP)的浓度。最终诊断需要在获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐释，而不应将其视为一项独立检测[565,566]。(证据水平：A)

3. 应通过心电图检查和心脏肌钙蛋白测定快速识别由急性冠脉综合征导致的心衰住院，并根据患者的整体状况和预后采取适当的治疗措施。(证据水平：C)

4. 认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和/ 或合并症对于指导治疗很重要：

a. 急性冠脉综合征/ 冠脉缺血;

b. 重度高血压;

c. 房性和室性心律失常;

d. 感染;

e. 肺栓塞;

f. 肾衰竭;以及

g. 对药物治疗或饮食控制的依从性不良。(证据水平：C )

5. 应给予氧疗以缓解低氧血症的相关症状。(证据水平：C )

6. 无论是新发或慢性心衰，迅速出现心功能失代偿和低灌注(尿量减少及其他休克症状)的患者属重症，应立即进行治疗以改善体循环灌注状况。(证据水平：C )

7. 对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后[32,567,568(] 证据水平：B)。若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状，减少细胞外液容量。(证据水平：C)

8. 应通过对每天同一时间液体出入量、生命体征和体重的仔细测定以及体循环灌注和充血的临床体征(立卧位)和症状来监测心衰治疗的效果。在静脉使用利尿剂或调整心衰药物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。(证据水平：C)

9. 当临床检查表明利尿剂治疗不足以缓解充血症状时，应采用下列任一措施强化利尿方案：

a. 加大袢利尿剂用量;

b. 加用一种利尿剂(如美托拉宗、螺内酯或静脉用氯噻嗪);或者

c. 持续静脉输注袢利尿剂。(证据水平：C)

10. 对于存在低血压伴低灌注状态的临床证据及心脏充盈压升高证据(如颈静脉压升高、肺动脉楔压升高)的患者，应静脉使用正性肌力药物或血管加压药以维持体循环灌注，保护终末器官的功能，同时考虑更明确的治疗措施。(证据水平：C)

11. 对于呼吸窘迫患者或者存在灌注受损临床证据、而临床检查不能确定心室充盈压足够或过高的患者，应进行有创性血流动力学监测以指导治疗。(证据水平：C)

12. 应对每位患者进行用药调整，在入院和出院时调至 合适剂量。(证据水平：C)

13. 对于在长期口服已知能改善预后的药物(尤其是ACEI 或ARBs 以及b- 受体阻滞剂治疗)期间发生心衰症状恶化、需要住院的EF 降低的患者，建议大多数患者在无血流动力学不稳定或禁忌证的情况下继续原治疗。(证据水平：C)

14. 对于未口服已知能改善预后的药物(尤其是ACEI或ARBs 以及b- 受体阻滞剂治疗)、EF 降低的心衰住院患者，建议在出院前对病情稳定者开始这些治疗[569,570]。(证据水平：B)

15. 建议在患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后开始b- 受体阻滞剂治疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间需要使用正性肌力药物的患者，开始b- 受体阻滞剂治疗时应格外谨慎[569,570]。(证据水平：B)

16. 对于EF 正常(见4.3.2 节“LVEF 正常的心衰患者”)及降低的所有心衰住院患者，应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质。进行所有治疗调整时，均应监测患者的体位性低血压及肾功能和心衰体征/ 症状恶化的状况。(证据水平：C)

17. 强烈建议向所有心衰住院患者及其护理者提供全面的书面出院指导，重点包括以下六个方面：饮食;出院用药，尤其强调治疗的依从性和持续性及将ACEI/ARB 和b- 受体阻滞剂治疗上调至推荐剂量;活动量;定期随访;每天测量体重;以及若心衰症状恶化应如何处理。(证据水平：C)

18. 若条件允许，应对心衰住院患者采用出院后治疗体系以促进向有效门诊治疗的过渡[215,571-577]。(证据水平：B)

Ⅱ a 类

1. 对于已知或怀疑存在由冠脉闭塞导致的急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其当出现体循环灌注不足的症状和体征时，宜行急诊心脏导管术和血运重建治疗，这将有可能延长生存期。(证据水平：C)

2. 对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂(如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽)是有益的。(证据水平：C)

3. 在根据经验调整标准治疗后症状仍持续存在且有

下列情况的急性心衰患者中，有创性血流动力学监

测有效：

a. 液体量和灌注状况、体循环或肺血管阻力不明确;

b. 初始治疗后收缩压仍较低或出现相关症状;

c. 治疗后肾功能恶化;

d. 需要静脉使用血管活性药物;或者

e. 需要考虑进一步的器械治疗或心脏移植。(证据水平：C )

4. 对于药物治疗无效的顽固性充血性心衰患者，宜行超滤治疗[578]。(证据水平：B)

Ⅱ b 类

1. 对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者——无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农)，以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。(证据水平：C)

Ⅲ类

1. 若无器官灌注降低的证据，不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中使用静脉正性肌力药物[579]。(证据水平：B)

2. 在利尿剂和血管扩张剂治疗对充血性症状有效、血压正常的急性失代偿性心衰患者中，不推荐常规使用有创性血流动力学监测[580]。(证据水平：B)

患者可能发生急性心衰或心衰症状进展，因而需要住院治疗。心衰住院患者一般存在以下三种临床状况：

1)容量超负荷，表现为肺和/ 或体循环淤血，通常由长期高血压状态下血压的急剧升高诱发;2)心输出量明显下降，表现为低血压、肾功能不全和/ 或休克综合征;及3)同时存在液体超负荷和休克的症状与体征。文献中有多个术语用于描述这三种临床状况，包括急性心衰综合征、急性失代偿性心衰或心源性休克。无论这三组患者的预后有何差异，其特点均是心衰症状和体征出现了需要紧急治疗的变化。LVEF 正常的心衰患者(见4.3.2 节“左室射血分数正常的心衰患者”)的住院情况与LVEF 降低者相似[581]。心衰住院通常由伴随的心血管(如有症状的心动过速、不稳定性冠心病)或脑血管事件触发;一般与对药物治疗或饮食控制的依从性不良有关。若心衰恶化同时存在非心脏疾病(如肺炎或新发贫血)，则可能放宽住院指征。值得注意那些经常出现的合并症(如冠心病、高血压、瓣膜性心脏病、心律失常、肾功能不全、糖尿病、血栓栓塞和贫血)，并且比临床试验中更常见，它们可能诱发或导致心衰的病理生理变化。遗憾的是，导致心衰住院的诱发事件并非总是显而易见。

诱发心衰住院的常见因素

● 对药物、限钠和/ 或限制液体量的依从性不良

● 急性心肌缺血

● 高血压未控制

● 房颤及其他心律失常

● 最近加用负性肌力药物(如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、b- 受体阻滞剂)

● 肺栓塞

● 非甾体类消炎药

● 酗酒或使用非法药品

● 内分泌异常(如糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低)

● 伴发感染(如肺炎、病毒感染)

心衰住院花费在心衰患者的治疗总费用中占很大比重，这可能与其令人震惊的高发病率和死亡率有关，尤其对于老年患者人群。心衰的住院预后显然很差，此后6 个月时的再住院率为50%，12 个月时的死亡率为25%~35%[582-586]。事实上，目前许多心衰试验在评估新的治疗措施时将心衰需要住院作为一项重要的终点指标;政府机构和保险公司对心衰再住院率的关注也日益增加。因此，列出心衰住院患者应当接受的诊疗措施是相当重要的。这些建议的证据基于为数不多的评估急性失代偿性心衰患者治疗策略的随机试验[461,578-580,587]、大型注册研究的分析以及专家共识。相关的其他内容和更全面的信息可参见美国心衰协会和欧洲心脏病学会指[588,589,589a]。

4.5.1 诊断策略

如3.1 节“患者的最初评估”中所言，住院患者的心衰诊断应主要依据体征和症状。临床医生必须尽可能快速、准确地确定：1)患者的容量状况;2)循环支持或灌注是否充足;以及3)有无诱因和/ 或合并症。对于此前有明确心衰病史的患者，则应尽量厘清导致临床症状急剧恶化的原因。其中的许多处理步骤与心衰的最初评估(见3.1.3 节“心衰的病因评估”和3.2 节“患者的进一步评估”)一致。对于存在符合心衰表现的呼吸困难患者，若心衰诊断尚不确定，则应考虑测定BNP 或NTproBNP浓度。不应单独对利钠肽水平进行阐释，而应结合所有与心衰诊断相关的临床资料。

心衰恶化或新发心衰的一个重要原因是急性心肌梗死。由于许多急性心衰住院患者存在冠心病，因此入院时常规检测肌钙蛋白。根据急性冠脉事件的实际标准，可能有高达20% 的患者需要接受进一步的介入治疗[590,591]。然而，也有许多患者的肌钙蛋白水平较低，不符合急性缺血事件的标准，这是慢性心衰急性恶化的特有表现[592]。注册研究数据显示，冠脉造影术在失代偿性心衰住院患者中的应用较少，因此可能错失确诊冠心病的机会。与缺血性事件相关的心衰或心源性休克症状在其他指南中详述[10,593]。对于新发心衰患者，临床医生应了解冠心病在心衰中的重要作用，并确保在开始治疗的同时明确冠脉的结构和功能(见3.1.2 节“结构与功能异常的识别”)。冠脉成像检查是心衰住院患者评估中的重要组成部分。

慢性心衰患者发生心功能急性失代偿而住院的可能诱因有很多。临床医生应仔细回顾患者的心衰维持治疗情况，并决定是否应调整用药。大多数心衰住院患者(尤其伴高血压者)应在住院期间继续其口服治疗，甚至上调药物剂量。值得注意的是，研究表明，大部分继续使用b- 受体阻滞剂的患者的耐受性良好，并且预后更佳[569,570]。仅在最近开始b- 受体阻滞剂治疗或增加该药剂量后发生住院或存在明显容量超负荷的心衰患者中考虑停用或减量b- 受体阻滞剂。对于氮质血症恶化的住院患者，应考虑减少ACEIs、ARBs 和/ 或醛固酮拮抗剂的用量或者暂时停药直至肾功能好转。容量明显超负荷的患者需要静脉使用利尿剂，同时上调利尿剂用量和/或加用其他具有协同作用的利尿剂。应当注意，在心衰失代偿期间上调ACEIs 或b- 受体阻滞剂的用量可能降低急性干预措施缓解充血性症状的疗效。尽管确保在患者出院前建立循证用药很重要，但在心衰恶化的情况下进行入院时用药情况重新评估和治疗调整也同样重要。

4.5.2 住院期间的治疗

4.5.2.1 利尿剂：容量超负荷的患者

明确存在液体显著超负荷的住院患者开始应使用袢利尿剂治疗，通常采取静脉注射。对此类患者应在急诊室即迅速开始治疗。早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后[594,595]。住院后应根据患者症状的严重性、阳性体征及实验室检测结果仔细进行相应的监测。仔细、频繁的连续性检查对于评估患者的容量状况(见3.2.2 节“容量状况的评估”)和循环支持的充足性相当重要。而实验室指标对于疗效判定很重要(见3.1.3.2 节“实验室检查”和3.2.3节“实验室评估”)。每天监测体重、立卧位生命体征、液体出入量是日常治疗的必要组成部分;在静脉使用利尿剂或调整心衰药物期间，应每天测定电解质和肾功能。

静脉使用袢利尿剂可能降低肾小球滤过率(glomerularfiltration rate，GFR)、进一步恶化神经体液活性及导致电解质紊乱。因此，尽管利尿剂可有效缓解症状，但其对死亡率的影响尚未完全清楚。利尿剂的用量应足以产生使容量状况达到最佳、缓解充血性症状和体征而血管内容量不发生急剧下降(血管内容量急剧下降可导致低血压和/ 或肾功能不全)的利尿率(见4.3.1.2.1 节“利尿剂”和4.4.1 节“液体量状况的治疗”)。由于袢利尿剂的半衰期相对较短，所以一旦肾小管内的利尿剂浓度开始下降就会出现钠的重吸收。因此，严格限钠及采用利尿剂每日多次给药将增强利尿效果[275-279,596-598]。对于存在中、重度肾功能不全的充血性心衰患者，利尿剂的作用显著减弱，需要更高的起始剂量。在许多患者中，液体负荷量的下降不仅能缓解充血性症状，也能改善肾功能不全，尤其当静脉性充血有明显缓解时[599]。

临床经验表明，在许多患者中很难明确充血是否得到充分治疗;注册研究数据证实，患者通常在净体重仅减轻几磅后即出院。尽管患者的症状迅速缓解，但其血流动力学状况仍未完全恢复正常。遗憾的是，研究显示，血流动力学监测的常规措施——连续性检测利钠肽(BNP或NT-proBNP)，甚或Swan-Ganz 导管对于改善心衰住院患者的预后并无帮助。因此，在计划出院前应仔细评估所有的体检结果、实验室指标、体重改变及液体量的净变化。

若初始的静脉利尿剂治疗对充血性症状无效，有几种选择可供考虑。首先，应尽量明确充血性症状的确持续存在，而其他的血流动力学异常或疾病进程不明显。这对于有进行性肾功能不全的患者尤为重要。若对患者的液体状况存在相当大的疑问，心衰专家认为此时宜行正规的心室充盈压和心输出量血流动力学评估，一般采用右心导管术检测。若确实存在容量超负荷，则应开始增加袢利尿剂的用量以确保有足够的药物浓度到达肾脏。如果还不够，可加用一种利尿剂[ 一般为噻嗪类利尿剂(美托拉宗或静脉用氯噻嗪)或者螺内酯] 以提高疗效。此外可考虑持续静脉输注袢利尿剂。通过利尿剂向肾单位的连续输送，避免了在利尿剂血药浓度较低时发生再吸收反弹，实际上也降低了耳毒性的风险(见4.3.1.2.1 节“利尿剂”和4.4.1 节“液体量状况的治疗”)[279,280,282-286,598,600,601]。若上述所有的利尿剂治疗策略均无效，则可行超滤或肾脏替代治疗。超滤治疗将水和小~ 中等重量的溶质移出半渗膜，从而降低了容量负荷。由于电解质浓度与血浆中相似，因此排钠效果强于利尿剂[529,578,602-604]。在考虑使用任何机械性措施以改善利尿效果前，应咨询肾脏科专家。

4.5.2.2 血管扩张剂

心衰住院患者在许多临床情况下需要加用血管扩张剂。对于血压不低、利尿剂和标准口服药物治疗(如维持此前的心衰用药——若适用)后效果不佳、充血性症状持续的患者，可加用静脉血管扩张剂(如硝普钠、硝酸甘油或奈西利肽)。无论使用何种药物，医生应确保实际的血管内容量是充足的，患者的血压能够耐受扩血管药物。

主要扩张静脉的硝酸甘油静脉制剂可降低前负荷，并有助于更快缓解肺淤血。合并高血压、冠脉缺血或明显二尖瓣反流的心衰患者是使用硝酸甘油静脉制剂的理想人群。然而，硝酸甘油具有快速耐受性，高达20% 的心衰患者可发生硝酸甘油抵抗，甚至在大剂量时[605-607]。可同时扩张静脉和动脉的硝普钠能降低前负荷和后负荷，也能扩张肺血管。相关的疗效证据有限，通常需要进行有创性血流动力学血压监测。硝普钠有可能引起显著的低血压，一般在监护状态下使用;长时间静脉输注硝普钠会导致硫氰酸盐中毒，尤其有肾功能不全时。硝普钠对于伴高血压或重度二尖瓣反流合并左心室功能不全的严重充血性心衰患者可能有效。奈西利肽(人类BNP)可降低左室充盈压，但对心输出量、尿量和钠排量的影响存在差异。与单用利尿剂相比，奈西利肽可更迅速地缓解呼吸困难。由于奈西利肽的有效半衰期比硝酸甘油和硝普钠长，因此其副作用(如低血压)的持续时间可能较长。采用保守(即无负荷量)和推荐剂量治疗可减少并发症。奈西利肽会产生肾脏副作用，必须严密监测肾功能[459,461-463,608-610]。奈西利肽对死亡率的影响尚未明确，相关临床试验正在进行中。

静脉血管扩张剂对心衰住院患者具有多种作用。在缺乏更明确数据的情况下，使用血管扩张剂治疗心衰的目标包括：更快减轻充血症状;在等待冠脉干预治疗期间缓解心绞痛;控制合并的高血压以及联合静脉用药期间的血流动力学监测，在确定心衰口服用药前改善血流动力学状况。

4.5.2.3 正性肌力药物

当患者主要表现为低心排综合征(如有症状的低血压)或同时存在充血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农)。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。由于使用这些药物意味着患者的预后将非常差，因此临床医生应谨慎处方;必须进行全面的血流动力学评估以确保是由低心排综合征导致了临床的症状和体征。同样地，临床医生不应根据某个具体的血压值(可能提示/ 不提示低血压)指导正性肌力药物的使用。而是应当对伴低心输出量或低灌注表现(如皮肤湿冷、肢体末端发凉、尿量减少和意识改变)的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要b-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已接受b- 受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。尽管如此，尚无证据表明在仅由充血导致的急性心衰患者中常规使用正性肌力药物有益[579,611-613]。事实上，有几项研究提示，正性肌力药物使不良事件增加。因此，正性肌力药物的使用应当仅限于那些能进行血压和心律严密监测的低血压和低心输出量患者(见4.4.3 节“静脉外周血管扩张剂和正性肌力药物”)。

大多数心衰恶化的住院患者并不适合常规进行有创性血流动力学监测。近期有关右心导管检查改善预后的评估结果显示，右心导管术对总体获益基本无影响[580,614]。然而，对于容量状况和心室充盈压不明确或者初始治疗无效的患者，尤其是不清楚心室充盈压和心输出量的患者，应考虑进行血流动力学监测。对临床有显著低血压(收缩压<90 mmHg 或有症状的收缩期低血压)和/ 或初始治疗期间肾功能恶化的患者可能也有益。考虑心脏移植或植入机械性循环支持装置的患者也是右心导管检查的对象，这是最初评估中的必要组成部分(见4.4.4 节“机械性和外科治疗策略”)。下列患者应进行有创性血流动力学监测：1)疑似心源性休克，需要升压治疗，并考虑机械支持;2)临床严重失代偿性心衰，因心室充盈压升高、低灌注和血管张力异常的作用不确定而限制了治疗;3)在最初的临床改善后明显依赖静脉正性肌力药物;或者4)调整推荐治疗后重症表现仍持续存在。这表明，右心导管检查最适宜用于存在特定临床或治疗疑问的情况。

4.5.2.4 其他措施

其他的治疗或诊断措施对于病情稳定后的部分患者是必要的，尤其当与急性事件的基础病因有关时。相关策略与此前3.1.3 节(心衰的病因评估)中的讨论内容相似。心衰住院患者并发血栓栓塞和深静脉血栓的风险增高，应静脉给予普通肝素或者皮下注射普通或低分子量肝素进行预防性抗凝治疗，除非存在禁忌证[615]。

当住院患者的临床状况更为稳定、容量恢复正常时，应开始或重新给予口服药物治疗(见4.3.1 节“左室射血分数降低的患者”和4.3.2 节“左室射血分数正常的心衰患者”)。在住院期间需要静脉使用正性肌力药物的患者中开始b- 受体阻滞剂治疗，以及在曾发生显著氮质血症的患者中开始ACEIs 治疗时均应格外谨慎。在住院期间，应让患者完全过渡到脱离所有的静脉治疗，并调整口服药物至最大剂量。医务人员应向患者及其家属提供进一步的心衰宣教。一旦明确患者目前的心功能状况和此次住院的诱因，负责医生应重新评估总体预后。也应考虑对先进治疗或临终需求进行适当讨论(见3.2.4 节“预后评估”及第7 部分“临终关怀”)。出院时，患者、家属及主治医生应了解并支持随访计划。

4.5.3 出院

为确保心衰患者出院后获得安全、高质量且有效的治疗，应坚持在住院期间和出院后执行ACCF、AHA 和美国心衰协会制订的临床实践指南。治疗协调和转换的一项关键措施是出院时或住院期间向患者和/ 或护理者提供书面的出院指导或宣教材料，包括以下内容：活动量、饮食、出院用药、随访安排、体重监测及症状恶化时的应对方法[616]。对心衰患者及其家属进行宣教很重要，且通常较为复杂。患者不了解如何以最佳方式遵从医生及其他医务人员的意见，往往是导致心衰恶化、继而再住院的原因。

有关心衰住院患者的大型注册研究提示，许多患者出院时并未达到最佳容量状态，或者在未使用挽救性药物(如ACEI/ARB 和b- 受体阻滞剂)的情况下出院。提供心衰治疗的医院在医疗质量指标和临床预后方面存在显著的个体差异，总体治疗情况也有相当大的差距[617]。患者出院时的血压或房颤心室率未充分控制。负责医生通常不了解心衰进程的严重性，或者延误诊断性检查直至患者在门诊就医。这些问题及其他问题可能导致了美国较高的心衰再住院率。

因此，让患者及其家属了解心衰的病因、预后、治疗、饮食限制、运动量、依从性的重要以及心衰复发时的症状和体征是医务人员的职责。以确保对循证用药方案的依从性为重点的出院计划[571] 可改善患者预后[572,618,619]。

数项研究观察了向心衰住院患者提供更强化、并紧密结合出院后协调良好的随访管理的出院指导的效果，许多为阳性结果[215,573-575]。对于老年心衰患者，全面的出院计划和出院后支持可显著降低再住院率、改善预后(如生存率和生命质量)而不增加费用。在一项有关8 个国家18 项研究的荟萃分析[576] 中，3 304例老年心衰住院患者随机接受全面出院计划和出院后支持(干预组)或者一般管理(对照组)。在平均8个月的观察期间，与对照组相比，干预组的再入院人数较少。有关二级终点研究的分析发现，与一般管理组相比，干预组的全因死亡率、住院天数及住院费用均呈下降趋势，生命质量评分有所改善。另一项关于心衰患者出院管理的重要研究[577] 表明，在出院时根据标准化建议增加1 小时的护理教育课程可改善临床预后、增加对自我护理措施的依从性及降低费用。接受宣教的患者发生再住院或死亡风险较低，并且管理费用也较低。

安全性对于心衰住院患者十分重要。已有证据推动了对系统进行必要的改变可获得更加安全的管理的深入认识。这包括所有美国医院采用的、由美国国家质量论坛签署的30 项“安全实践”标准化规定[620]，该标准在许多方面与联合委员会支持的国家患者安全目标相同[621]。医护沟通改善、用药协调、治疗环境转换及医疗记录一致均是心衰患者出院时应明确的安全标准。管理信息，尤其是医嘱变动和新的诊断信息，必须及时以易于理解的形式传递给所有目前需要这些信息以提供随访管理的医务人员。

住院本身就是慢性心衰患者生存期缩短的一项独立危险因素。因此，给予慢性心衰患者适当的症状缓解治疗、支持和姑息护理应作为管理计划中的一项关键内容，尤其因急性失代偿而住院时[622]。所幸的是，目前大多数美国医院与姑息护理机构均有直接的联系[623]。有证据显示，向这些患者提供全面的支持性护理(包括呼吸困难的评估和治疗及焦虑、抑郁等精神问题)具有重要意义[624,625,625a,625b]。

5. 特殊人群的治疗(更新内容)

在本章节及此前的内容[223,236] 中，根据最近一项多中心试验的结果(表6)阐明了肼屈嗪/ 硝酸异山梨酯在特殊人群中的用药建议。

建议

Ⅰ类

1. 对于NYHA Ⅲ或Ⅳ级的美国黑人心衰患者，建议在心衰标准药物治疗(包括ACEIs 和b- 受体阻滞剂)的基础上加用固定剂量的硝酸异山梨酯/ 肼屈嗪合剂以改善预后。其他人群也可能获益，但尚未被验证[223,236]。(证据水平：A)

2. 在缺乏指导治疗的特异性证据的情况下，包括(a)高危种族(如黑人);(b)临床试验中未充分代表的人群;和(c)任何缺少医疗服务的人群在内的患者群体应采用与更大范围人群相同的方式进行临床筛查和治疗[626,627]。(证据水平：B)

3. 建议对老年心衰患者采取循证治疗，同时应考虑到老年患者代谢或耐受标准化治疗药物能力的个体化差异。(证据水平：C)

6. 存在合并疾病的心衰患者(更新内容)

建议

Ⅰ类

1. 其他所有的建议均适用存在合并疾病的患者，除非有特殊的例外情况。(证据水平：C)

2. 临床医生应根据指南控制心衰患者的收缩期和舒张期高血压及糖尿病。(证据水平：C)

3. 临床医生应使用硝酸酯类药物和b- 受体阻滞剂治疗心衰患者的心绞痛。(证据水平：B)

4. 临床医生应根据指南建议伴有心绞痛的心衰患者进行冠脉血运重建治疗。(证据水平：A)

5. 对于存在阵发性或持续性房颤，或者此前发生血栓栓塞事件的心衰患者，临床医生应给予抗凝治疗。(证据水平：A)

6. 对于心衰伴房颤患者，临床医生应使用b- 受体阻滞剂(若存在禁忌或不耐受，则改用胺碘酮)控制心室率。(证据水平：A)

7. 应根据指南治疗冠心病心衰患者的慢性稳定型心绞痛。(证据水平：C)

8. 对于存在冠状动脉病变的心衰患者，临床医生应给予抗血小板药物以预防心梗和死亡。(证据水平：B)

Ⅱ a 类

1. 对于心衰伴房颤患者，宜用地高辛控制心室率。(证据水平：A)

2. 宜使用胺碘酮减少房性心律失常的复发及ICD 因室性心律失常的放电。(证据水平：C)

Ⅱ b 类

1. 对于心衰伴房颤的患者，是否采用恢复并维持窦性心律的治疗策略尚不明确。(证据水平：C)

2. 对于无房颤或血栓栓塞事件病史的心衰患者，是否进行抗凝治疗尚不明确。(证据水平：B)

3. 对于心衰伴贫血的患者，促红素治疗的益处尚不明确。(证据水平：C)

Ⅲ类

1. 不推荐在心衰患者中使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物预防室性心律失常。(证据水平：A)

2. 在心衰患者中，抗心律失常药物不应作为无症状性室性心律失常的主要治疗或者用于改善生存率。(证据水平：A)

6.1.3 室上性心律失常(更新内容)

应当对心衰伴房颤患者进行转律并维持窦律的治疗吗?四项试验在总计5 032例患者中评估了这一治疗措施的有效性和安全性[736]。结果显示，两种治疗策略(电/药物复律并维持窦律或者控制房颤心室率)的预后相当。2007 年，这些结果得到一项关于心衰伴房颤患者的大规模试验的证实[226,227,730]。除非使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物，否则大部分患者均在短时间内转回房颤[721]。不过，Ⅰ类抗心律失常药物不可能对心衰患者有益，因为此类药可引起心脏抑制和致心律失常[193,247]，继而增加死亡风险[191,192,388]。Ⅲ类抗心律失常药物(如索他洛尔、多非利特和胺碘酮)可维持部分患者的窦性心律，但使用这些药物增加了器官毒性(胺碘酮) [737,738] 及致心律失常(多非利特)[248] 的发生风险。对于大多数经历血栓栓塞事件的患者而言，无论采用何种治疗策略，事件发生时均为房颤心律;这些患者未进行抗凝治疗，或者抗凝治疗未达标。因此，对心衰伴房颤患者宜采取控制心室率或维持窦性心律的治疗策略。

参考文献省略