中国2013版2型糖尿病防治指南更新要点的解读

　　陆菊明

　　近日，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(下称“新版指南”)正式发布。新版指南是继2010年版指南之后的新版指南，其内容强调需符合我国国情和疾病变迁特征，反映了我国糖尿病相关研究和防治策略的进展。新版指南在汇集国内证据和参考国外证据的基础上编撰而成，并对前一版指南的内容进行了丰富，更加关注T2DM的防治和应用。本文着重从T2DM的更新要点进行解读，并与国外指南及循证证据进行对比。

　　一、流行病学与诊断

　　糖尿病是以慢性高血糖为特征的一组代谢性疾病[1]。全球糖尿病的整体发病情况呈快速上升趋势。2013年，IDF发布数据[2]表明，全球有3.82亿人患有糖尿病，且在未来25年内患病人数将超过5.92亿。目前，80%的糖尿病患者生活在中低收入国家，我国糖尿病患者的人数居于全球首位，而西方国家，如美国则列于第三位[3]。与西方国家相比，我国糖尿病流行形势更加严峻。1980年，我国糖尿病的患病率(全人群)仅为0.67%[3];2007~2008年,中华医学会糖尿病学分会在全国14个省市采用我国现行的糖尿病诊断标准所开展的糖尿病的流行病学调查结果[4]显示,我国20岁以上的人群糖尿病患病率为9.7%。2010年,在全国范围内开展的另外一项采用 ADA诊断标准，即对血糖和HbA1c进行糖尿病联合诊断标准的流行病学调查[5]结果显示，我国18岁以上成人中糖尿病患病率为11.6%。由此可见，近年来我国糖尿病患病率急剧增加。与西方人群相比，总结我国糖尿病患病率急剧增加的可能原因包括经济的快速增长、人口老龄化，城市化进程带来的生活方式的改变，饮食结构西方化，超重和肥胖比例增加，以及医疗条件的改善，患者的生存期增加等[4]。

　　分析我国的6次全国性糖尿病流行病学调查[3,5]资料发现，我国HbA1c作为糖尿病诊断指标的资料相对不足，仅2010年流调采用了HbA1c作为糖尿病诊断指标;且我国将HbA1c作为糖尿病诊断指标长期缺乏质量标准;另外，如果仅应用HbA1c本身一项指标作为糖尿病的诊断方法可增加诊断的特异性，但降低敏感性。尤其是否应该联合其与OGTT作为糖尿病及糖尿病前期的诊断方法(此法诊断我国人群糖尿病前期的患病率高达50.1%[5])，需更多的证据。故目前新版指南暂不推荐将HbA1c作为我国糖尿病的诊断指标，而提出对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%~6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

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　　作者单位：100853 北京，解放军总医院内分泌科

　　二、T2DM的一级预防

　　T2DM前期包括IFG、IGT(负荷后或餐后血糖升高)，以及IFG合并糖耐量异常[3]。我国的流行病学调查[4]数据表明，我国T2DM前期患者高达15.5%。T2DM前期患者中单纯餐后血糖升高占70.7%4。我国大庆研究20年随访结果[6]显示，92.8%未进行干预的IGT个体进展为T2DM。循证研究[6-11]表明，T2DM前期患者发生心脑血管疾病、糖尿病、微血管病和肿瘤等的危险性增高。故新版指南指出，应尽早筛查T2DM高危人群并进行干预，以预防其发生。

　　1.高危人群采用新的国人评分，筛查年龄提前：新版指南推荐采用由我国建立的风险评分系统来进行T2DM风险筛查(图1)[12]。该系统纳入中国T2DM和代谢异常研究中41809例成年受试者数据，排除其他风险因素后，纳入年龄、BMI、糖尿病家族史、WC、SBP和性别6项糖尿病风险因素作为指标，再通过多元Logistic回归模型计算风险因素的β系数，将β系数乘以10并四舍五入到整数，即为对应的风险评分分值。从每个指标相应的得分中选择一个和自己相符的分值，并计算6项总分，得分范围0~51。判断T2DM的最佳切点为25分，总分≥25分者糖尿病风险高，应行OGTT。该方法简单易行，有助于快速识别T2DM高危人群。同时，根据糖尿病风险评分表所示，年龄40~44岁与年龄45~49岁人群的评分仅相差1分。而基于新版指南建议，高危人群宜及早进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他T2DM危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁。

　　2. T2DM前期的干预：国内外大型临床研究[13-17]显示，有效的生活方式干预可延缓或预防T2DM的发生。最近，大庆研究23年随访的最新结果[18]也再次证实，强化生活方式干预可降低IGT人群的T2DM发生风险——强化生活方式干预组进展为T2DM发生率为72.6%，低于常规治疗组的89.9%(P=0.001)。因此，2007年IDF专家共识[19]、ADA[20]、2010年我国T2DM防治指南[21]，以及2013年欧洲糖尿病研究学会/欧洲心脏病学会(EASD/ESC)指南[22]一致推荐，强化生活方式干预为T2DM前期干预的首选。

　　在T2DM前期人群中进行的药物干预试验[23]显示，口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与TZDs联合,以及减肥药奥利司他,中药(天芪胶囊)等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。而2013年美国临床内分泌医师学会(AACE) T2DM综合管理路径推荐，T2DM前期患者在减肥基础上，可考虑首选二甲双胍或阿卡波糖进行治疗，无效则可适当选用TZDs和胰升血糖素样肽-1(GLP-1)等。

　　鉴于我国的经济发展水平尚为初级阶段，且存在地区不平衡，加之与预防T2DM相关的卫生保健体制尚不健全，同时，由于我国探讨降糖药物干预T2DM进展的随机对照研究较少，缺乏大型循证证据的支持，故暂不推荐使用药物干预的手段预防T2DM。其他药物在T2DM前期也有相关研究，但是出于长期疗效、安全性和卫生经济益处等因素，国内外相关指南暂时均未做广泛推荐。

　　三、T2DM的二级预防

　　T2DM不仅表现为血糖升高，通常还合并其他心血管风险因素，如高血压、血脂异常、肥胖等，从而增加T2DM并发症的发生风险、发展速度及危害。故T2DM的治疗策略应是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等。

　　1. T2DM的综合控制目标：新版指南提出，需综合考虑T2DM患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等情况，制定个体化的控制目标。新版指南还对血糖、血压及血脂控制目标进行了调整，将FPG的控制目标值范围从2010年的3.9~7.2 mmol/L放宽至4.4~7.0 mmol/L，旨在避免低血糖发生[24]。ACCORD研究[25]显示，与标准降压组(SBP目标值<140 mmHg)相比，强化降压组(SBP目标值<120 mmHg)并不能降低T2DM患者的主要终点事件(P=0.20)，故2013年ADA糖尿病医学诊断标准将血压的控制目标放宽[26];我国新版指南亦将血压控制目标值从2010年的<130/80 mmHg放宽至<140/80 mmHg。PROVE IT–TIMI 22研究[27]显示，对于合并明显心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，有利于降低远期不良事件的发生，并结合其他研究结果和国外指南，新版指南对合并冠心病患者的LDL-C水平控制更为严格(从2010年的<2.07 mmol/L到2013年的<1.8 mmol/L)。

　　2.高血糖的药物治疗路径：新版指南对T2DM降糖治疗路径进行更新(图2)。药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据及我国国情等是选择治疗时考虑的关键因素。二甲双胍经过大型临床试验和其他循证医学证实具有良好的有效性和安全性[28-32]，在国际上，是IDF[33]、AACE[23]、加拿大[34]及ADA[35]等糖尿病指南一致推荐的一线降糖用药首选。我国指南遵循国外循证证据及和我国资料，故推荐二甲双胍作为一线降糖用药的首选。

　　一线备选药物有α-糖苷酶抑制剂和胰岛素促泌剂，这二类药物在我国除了二甲双胍外，都是我国T2DM的主要口服降糖药。最新的循证证据MARCH[36]研究指出，新诊T2DM患者每天服用阿卡波糖300 mg与二甲双胍1500 mg降糖疗效相当，与基线比较，降低HbA1c达1%以上，且安全性良好，阿卡波糖和二甲双胍在有效降糖同时可伴随体重减轻。胰岛素促泌剂有更多的大型临床试验和其他循证医学证实其有效性和安全性。

　　另外，由于新机制的降糖药物在国内不断上市，应用也逐渐增多，这些药物有不同的作用特点，以及在使用药物治疗时需要考虑的个体化因素，二线药物不再分主要治疗路径和备选治疗路径。

　　四、T2DM的三级预防

　　大血管病变的防治我国糖尿病合并心脑血管疾病常见。有研究发现，对北京等4地10家医院共3469例T2DM患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病资料[3]进行统计，高血压、冠心病和脑血管疾病的患病率分别占41.8%、25.1%和17.3%。有资料[37]表明，现阶段我国大多数T2DM患者都是在出现冠心病和卒中等严重心血管并发症紧急入院时才被发现，极大地增加疾病致残及致死率，增加医疗费用，且患者预后更差。新版强调对糖尿病并发症尤其是心血管病并发症的综合干预，包括在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的T2DM患者中，采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。而UKPDS研究[38-39]表明，早期进行长期的强化降糖治疗，最终可带来大血管获益。

　　微血管病变的防治糖尿病微血管病变的发生与高血糖密切相关。DCCT[40]、UKPDS[38]、Kumamoto[41]、糖尿病与血管疾病行动研究(ADVANCE)[42]、美国退伍军人糖尿病研究(VADT)[43]等强化血糖控制的临床研究结果提示，强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变(如背景期视网膜病变、UAlb30~299 mg/24 h等)进一步发展的风险。

　　五、其他的更新要点

　　新版指南还更新了减重手术治疗的适应症，与国外指南有所不同。强调BMI≥32 kg/m2者可考虑，BMI 28~32 kg/m2者慎选，BMI 25~28 kg/m2者不考虑。这是因为手术对某些患者可暂时缓解肥胖，但长远其疗效还有待证明[24]。指南更新了MS的诊断标准，将MS诊断指标中的BMI改为WC男≥90 cm，女≥85 cm，以强调腹型肥胖的重要性[24]。此外，我国人口老龄化程度逐年增加，其重要脏器功能下降，并发症与合并症众多且严重，合并用药情况复杂，预期生存期等相对缩短，是T2DM防治的重点人群。故新版指南强调对老年T2DM的血糖管理，将易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁及营养不良等一组临床症候群的老年T2DM患者定义为“老年综合征”，以加强对老年T2DM的重视，避免各种危险因素间的累加效应。新版指南还更新了妊娠期糖尿病的诊断标准，为了更加便于临床应用，指南采用原卫生部2011年发布的行业标准，即75 g OGTT FPG≥5.1 mmol/L，服糖后1 hPG≥10 mmol/L，服糖后2 hPG≥8.5 mmol/L，取消服糖后3 h时点，空腹和服糖后1 h或2 h有一个时点异常即可诊断[24]。

　　综上所述，随着我国糖尿病临床研究的丰富，新版指南更新时更加注重系统的汇集在中国人群中产生的临床证据，并结合国外大型循证资料及前3版指南修订的经验，使新版指南更符合我国国情和临床治疗的需求，以便更好的指导医务工作者的临床应用和提高我国糖尿病的整体防治水平。

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　　(收稿日期：2014-09-22)

　　(本文编辑：张婷婷)