进入2008年以来，伴随着ACCORD、ADVANCE、VADT等降糖治疗试验的揭晓，2型糖尿病的降糖治疗策略重新成为国内外糖尿病专家与心血管病专家热烈争论的话题，而降糖治疗的目标值则成为人们所关注的焦点。加拿大糖尿病协会(CDA)更新并颁布了2008版糖尿病预防与治疗指南。新指南在以往指南的基础上，充分考虑了今年以来所获取的新研究证据，对糖尿病的防治策略进行了重新评估，并作出了相应的修订。本文主要介绍新指南中“降糖治疗目标”部分内容。

流行病学研究表明，当糖化血红蛋白(HbA1c)>7.0%时，糖尿病患者发生微血管与大血管事件的危险性均显著增加。空腹血糖和餐后血糖水平均与糖尿病患者并发症的发生率密切相关。一项包括38项前瞻性研究的荟萃分析显示，空腹血糖>5.5 mmol/L时患者发生心血管并发症的危险显著增加。餐后血糖是患者发生心血管事件的重要预测指标。DECODE研究显示，与空腹血糖相比，负荷后2小时血糖与心血管死亡率和全因死亡率的关系更为密切。餐后2小时血糖与心血管事件之间呈线性相关关系且无阈值。STOP- NIDDM研究则显示，应用阿卡波糖降低餐后血糖可以减少心血管事件的发生。糖尿病干预研究(Diabetes Intervention Study)发现，餐后1小时血糖<8.0 mmol/L时患者心肌梗死与死亡的发生率最低，而此值>10.0 mmol/L时其发生率最高。餐后血糖与微血管事件的发生率也密切相关。

新指南指出，尽管已有大量研究显示血糖水平与心血管事件之间存在密切关系，但新近结束的两项大型试验ACCORD与ADVANCE研究却发现为2型糖尿病患者进行强化降糖治疗并不能减少主要心血管事件的发生。在ACCORD研究中，强化降糖治疗组(HbA1c 6.4%)患者死亡率反而显著高于常规治疗组(HbA1c7.5%)，并且强化降糖组需要医疗救助的低血糖事件发生率(3.1%)显著高于常规治疗组(1.4%)。在ADVANCE研究中，强化降糖治疗组患者(HbA1c 6.5%)肾脏事件发生率较常规治疗组(HbA1c 7.3%)显著降低，但其心血管事件并未减少。强化治疗组低血糖事件发生率亦显著高于常规治疗组。

空腹血糖和餐后血糖均与HbA1c水平相关。当HbA1c较高时(>8.5%)空腹血糖对HbA1c的贡献最大，当HbA1c较低时(≤7.0%)餐后血糖对HbA1c的影响更大。因此，如果将餐后血糖控制在5.0~10.0 mmol/L后患者HbA1c仍不能达标，可以考虑将其进一步降低至5.0~8.0 mmol/L。

新指南再次强调了降糖治疗中低血糖事件的危害。认为在2型糖尿病患者，强化降糖治疗(特别是使用胰岛素治疗时)可以使严重低血糖事件的发生率增高2~3倍。因此在临床实践中应认真评估降糖获益与低血糖事件之间的利弊。

2008版指南仍然沿用了2003版CDA糖尿病指南中所推荐的降糖治疗目标值，即HbA1c≤7.0%，空腹血糖4.0~7.0mmol/L，餐后2小时血糖5.0~10.0mmol/L(若HbA1c不能达标，可考虑5.0~8.0 mmol/L的目标值)。对于部分2型糖尿病患者，为进一步降低肾脏事件的风险，可以考虑将HbA1c降至≤6.5%，但此时应认真权衡利弊，因为这一目标值可能会显著增加心血管高危患者的死亡率与低血糖事件发生率。