2009年3月日本高血压学会发表了2009日本高血压指南(JSH2009)。这次指南的修订主要基于2004年日本高血压指南，参考ESH-ESC高血压指南，结合近几年来日本自己完成的流行病学调查和临床大规模试验为证据编写了该指南。我国和日本一样，高血压并发的心脑血管疾病中脑卒中远远多于冠状动脉粥样硬化性心脏病。日本的高血压的防治工作较我国开展的早，拥有一定经验和临床循证医学数据，故该指南对我国高血压临床工作有一定参考价值。

JSH2009指南分为十一章，日文版长度近200页，是一部比较详实的指南。本文将重点介绍其中更新较大、或者与现有中国指南、欧洲指南等区别较大的几部分内容。

一、血压的评价

1、 设定非诊室血压的诊断标准和降压目标值

非诊室血压包括动态血压和家庭自测血压。目前认为非诊室血压与诊室血压比较能更准确反映患者24小时多数时段血压状况，也与高血压患者的预后明显相关。故应重视非诊室血压的评估，特别是提倡家庭自测血压监测的应用。

JSH2009按照不同的测定方法设定的高血压诊断标准见表1。对家庭自测血压高血压的诊断标准设定在≥135/85mmHg，较诊室血压低5mmHg。家庭自测血压在下述情况下发挥较大作用：判断降压药物疗效，特别是下次服药前血压情况;发现清晨高血压;避免血压降低过度;对难治性高血压治疗诊断和方案的制定提供帮助。在日本的高血压患者中，有77%拥有家庭血压计。该指南建议起床后1小时以内、排尿后，服用降压药物和早餐前，测定坐位血压。另外，可以测定晚间就寝前血压。

家庭自测血压降压的目标值也不同于诊室血压，虽然目前并没有有关以家庭自测血压为标准的临床降压干预的大规模研究结果发表，指南中还是根据诊室血压与家庭自测血压的关系，设定了有关家庭自测血压的目标值(见表2)。

表1 不同测定方法的高血压诊断标准(mmHg)

收缩压舒张压

诊室血压14090

家庭血压13585

动态血压

24小时平均值

白天

夜间

130

135

120

80

85

70

表2 降压目标值

诊室血压家庭血压

青年、中年<130/85mmHg<125/80mmHg

老年人<140/90mmHg<135/85mmHg

糖尿病、慢性肾病

心肌梗死后<130/80mmHg<125/75mmHg

脑血管疾病<140/90mmHg<135/85mmHg

2、危险分层

JSH2009在心血管危险因素中增加了按照日本标准诊断的代谢综合征。日本代谢综合征诊断标准为2005年4月制定的标准，即内脏脂肪蓄积，腹围男性≥85cm，女性≥90cm;并加入血脂、血压和血糖升高中的两项即可诊断。

靶器官损伤的评价中，增加的检查有，脑的认知功能障碍评价;心脏检查增加了冠状动脉MDCT;血管检查增加主动脉增强指数及血管内皮功能检查。心脏和血管增加检查项目均为选择性的检查项目。

二、降压治疗

在降压药物选择方面，JSH2009指出，在单药或者联合用药可以从CCB、ACEI、ARB、利尿剂与β阻滞剂中进行选择。近年来一些临床研究显示β阻滞剂在没有合并症的老年高血压、糖血脂代谢异常的高血压患者中，可能不能再在为第一选择药物。上述五类降压药物在降压、保护靶器官损伤及降低心血管事件中地位应该是相同的，但是不同的降压药物在一些合并症存在、或者临床情况下可能作为更优先选择的药物(见表3)。

表3 主要降压药物的积极推荐适应症

CCBACEI/ARB利尿剂β阻滞剂

左室肥大●●

心力衰竭●●●

心房颤动●

心动过速●*1●

心绞痛●●

心肌梗死后●●

蛋白尿●

肾功能衰竭●●*2

脑血管疾病慢性期●●●

糖尿病/代谢综合征●

老年人●*3●●

注：*1非二氢吡啶类CCB，*2袢利尿剂，*3二氢吡啶类CCB

降压速度的要求从患者耐受性方面考虑应该在数月内达标既可以，特别是血压调节功能较差的老年患者应缓慢降压。近年研究发现，在心血管事件高危的高血压患者，1-3个月降压治疗达标会带来事件的差异，故对高危患者建议数周内达标。

三、特殊人群和特殊情况下的降压治疗

1、急慢性脑血管病

脑血管病超急性期(发病3小时内)到急性期(发病1-2周内)，根据脑血管病的临床类型不同设定不同降压目标值。脑梗死超急性期接受溶栓的患者，治疗前后血压控制在180/105mmHg以下;非溶栓治疗的脑梗死患者，收缩压>220mmHg，舒张压>120mmHg以上开始降压治疗;脑出血患者，收缩压>180mmHg、或者平均压>130mmHg以上方开始降压治疗。降压程度脑梗死患者降至治疗前值的85-90%，脑出血患者降至基础值的80%。降压药物选择静脉泵注的药物，可以应用尼卡地平、地尔硫卓、硝酸甘油及硝普钠等，应用过程中，应注意有升高颅内压危险。舌下含服硝苯地平可能引起血压下降过速，应避免应用。

脑血管病慢性期(发病后1个月以后)在1-3个月内逐渐降血压降至140/99mmHg。缓慢降压十分重要，对双侧颈动脉严重狭窄、脑主干动脉狭窄应更加注意血压不能降得过低。

2、老年高血压患者

老年人高血压患者存在血流动力学和神经调节功能等方面的特殊性，在降压目标、降压速度、降压的药物选择和随访等方面都与一般高血压患者存在差别。JSH2009对老年高血压目标值设定在140/90mmHg，但是在65岁前即开始降压治疗的患者，并将血压已经降到130/85mmHg以下，到了65岁以后，没有必要缓和降压目标和程度。对年龄较高(>75岁)的收缩压在2、3级以上的患者，降压目标虽然还是140/90mmHg，但是第一步降到150/90mmHg这一中间值也可以。日本的临床研究JATOS和CASE-J亚组分析均提供了该方面的证据。老年高血压的降压流程见图1。药物的选择较上版指南增加了ARB/ACEI，证据主要源于CASE-J研究。

日本有4000万高血压患者，占人口的四分之一。60年代中期以后，日本政府开始重视和关注高血压问题，开展了全民限盐教育运动，取得显著成效，表现在脑卒中的发病率大大降低。2000年以后相继出台的几版高血压指南对提高高血压降压达标起到进一步推进作用。我国和日本有相近的流行病学数据，高血压治疗任重而道远，JSH2009更新的内容会对临床高血压诊治起到参考作用。

第一步

第二步

两药联合

第三步

三药联合

(根据病情也可选用β阻滞剂、α阻滞剂)

图1 老年高血压患者降压治疗流程

降压治疗初始为常用量二分之一开始，4周到3个月间隔加量，最终降压目标为140/90mmHg以下。但收缩压160mmHg以上的情况下，先将血压降至150/90mmHg这一中间值。