糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病的严重微血管并发症，其发病率日益升高，已成为成年人致盲的主要原因。因此早期发现DR并及时适当干预是预防糖尿病患者视功能丧失的关键。对于内分泌医师而言，如何指导糖尿病患者进行必要的随诊、辅助检查和相关的治疗尤为重要。

一、自然病程和临床表现?

病程较长的糖尿病患者几乎都会出现不同程度的视网膜病变。据国内文献[1]统计，在5年内有30%的糖尿病患者会并发视网膜病变，10年内有50%，15年内有60%，25年内有80%。最早出现的临床表现包括微血管瘤、出血、棉絮斑等，视网膜血管通透性的增加会导致黄斑水肿和硬性渗出。随病程的延长，视网膜血管逐渐闭塞，发展为视网膜毛细血管无灌注，导致视网膜缺血，表现为视网膜静脉串珠(VB)、视网膜内微血管异常(IRMA)。缺血的视网膜释放血管内皮生长因子，导致视网膜新生血管的形成，这些新生血管极易出血，发生玻璃体积血，随后血管的纤维化、收缩可以导致视网膜纤维血管膜形成、牵拉性视网膜脱离，甚至出现视网膜裂孔。最新的国际DR和黄斑水肿严重程度分级标准为DR的规范化管理提供了依据[2，3]。?

二、预防和早期发现?

患者一经确诊为糖尿病，内分泌医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间。表1列出了糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议(摘自美国眼科学会的《眼科临床指南》)。

表1 糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议

糖尿病类型首诊时间随诊时间*

1型

2型

妊娠前(1型或

2型)发病后5年

确诊时

妊娠前或妊娠开始

3个月的早期每年1次

每年1次

无视网膜病变或轻至中度

的非增生型DR(NP

DR)：每3~12月1次;

重度NPDR或更重;每

隔1~3个月1次

如有异常发现，随诊应更加频繁

三、相关的辅助检查?

1.彩色眼底照相?

彩色眼底照相可用于DR发生前后的各个时期，仅在出现玻璃体积血无法窥清眼底时不予采用。彩色眼底照相发现DR的重复性优于临床检查，同时其在记录DR病情变化和对治疗的反应方面也极具价值。需要注意的是，彩色眼底照相需要记录眼底各个象限的情况，而不能仅仅局限于眼底后极部。?

2.眼底荧光血管造影(FFA)?

FFA是20世纪60年代发展起来的一种新的眼科特殊检查方法。该项技术是通过静脉注射荧光素在眼内血循环时所发出的荧光，利用装有特殊滤光片组合的眼底照像机，真实地记录眼底情况的动态变化，并可在计算机显示屏上直接观察到眼底视网膜、脉络膜血管病变的部位和荧光渗漏的时间。FFA通常用于指导治疗临床有意义的黄斑水肿和评估糖尿病患者不可解释的视力下降，也用于确定临床可疑的视网膜新生血管。此外，FFA检查是视网膜光凝后随诊的十分必要的手段。

3.B 超?

对于屈光间质浑浊、无法窥清眼底的糖尿病眼(最常见的原因是白内障和玻璃体积血)和视网膜脱离的糖尿病患者，应当行B超检查。

4.相干光断层扫描(OCT)?

OCT能够提供玻璃体视网膜交界面(尤其是黄斑区)的高分辨率图像。因此，对于出现黄斑水肿的DR患眼，OCT是必须检查的项目。对于内分泌医师而言，当患者出现非屈光间质浑浊导致的视物不清、视物变形时，应考虑此项检查。此外，OCT也是评估黄斑水肿治疗疗效的重要手段。

四、DR的干预?

1.正常眼底和极轻度的NPDR?

眼底正常的糖尿病患者，每年有5%~10%的人会出现DR，因此，对于检眼镜检查正常或仅有极轻度NPDR(仅有几个微血管瘤)的糖尿病患者，应每年复查一次。

2.轻度和中度的NPDR?

这部分患者除了微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑，但程度比重度NPDR轻。对于此类患者，如果没有出现有临床意义的黄斑水肿(CSME)的症状和体征(如视物变形、明显的视力下降)，应在6~12月内复查。此期可进行彩色眼底照相作为将来对比时的资料。一旦出现黄斑水肿(特别是CSME)，需行彩色眼底照相、FFA和OCT检查。根据早期治疗DR研究(ETDRS)的结果，CSME定义为具有下列各项的任何一项：①黄斑中心凹500μm内视网膜增厚;②黄斑中心凹500μm内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关;③一处或多处≥1个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹<1个视乳头直径。

DR引起的黄斑水肿，分为弥漫型和局部型2类。一般而言，局部型黄斑水肿主要是由于微动脉瘤和扩张的视网膜毛细血管的局部渗漏造成，可以采用微动脉瘤的直接光凝;一旦出现弥漫型黄斑水肿，需要考虑黄斑区的格栅样光凝，并在2~4月内进行复查。

此外，一些新的治疗方法也被用于治疗DR引起的黄斑水肿，例如玻璃体腔内注射长效糖皮质激素或者抗血管内皮生长因子的单克隆抗体等。这些疗法也显示了良好的效果，然而激光或药物治疗哪个更理想，尚缺乏明确的循证医学证据。

3.重度NPDR?

重度NPDR发展为增生型DR(PDR)的危险性很高，约半数重度NPDR患者会在1年内发展为PDR。因此，应当每2~4月进行复查，检查时强调FFA，以确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管。对于重度NPDR的2型糖尿病患者，早期接受全视网膜光凝的效果要好于1型糖尿病患者。DR研究中，提到了高危PDR这一概念，它的特征包括：①距视乳头1个视乳头直径范围内有新生血管，面积>1/3个视乳头。②玻璃体积血或视网膜前出血，并伴有范围不广泛的视乳头或者视网膜其他部位新生血管，面积≥1/2个视乳头。

当重度NPDR患者的视网膜病变接近高危PDR时，应立即行全视网膜光凝。光凝完成后应每隔2~4月随诊1次。但是，如果患者存在CSME，应该先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿，导致视力进一步下降。

4.PDR?

DR患者一旦进入此期，如屈光间质条件允许(白内障、玻璃体积血没有明显影响眼底观察)应立即行全视网膜光凝。如前所述，如存在黄斑水肿应该先采用局部或者格栅样光凝治疗黄斑水肿，然后再进行全视网膜光凝，或者全视网膜光凝与局部光凝治疗同时进行，以避免全视网膜光凝加重黄斑水肿。?

PDR患者如果玻璃体积血不吸收、视网膜前出现纤维增殖甚至导致牵拉性视网膜脱离，应行玻璃体切割手术。此外，对于新生血管活跃(如出现虹膜红变)的患者，应联合使用抗血管内皮生长因子的单克隆抗体。

五、结语?

糖尿病患者，如果能在内分泌医师的指导下进行眼科相关的检查和干预，对于DR的预防、诊断和治疗往往能起到事半功倍的效果。尽管DR各期的识别，往往需要经验丰富的眼科医师进行，但新的DR以及相关黄斑水肿的国际临床分类法简明扼要，为预防和治疗DR提供了良好的平台。总之，DR作为一种潜在的致盲性眼病，不仅需要眼科医师进行及时有效的干预，其相关知识也需要广大内分泌医师加以重视和了解，以推动我国防盲事业的发展。?