4.3.6 老年高血压合并症治疗

老年高血压患者常并发脑血管病、冠心病、肾功能不全、糖尿病等，此类患者降压治疗的同时应考虑并发症的处理，现对老年高血压合并症的治疗提出如下处理建议。

(1)老年高血压合并冠心病

合并冠心病的老年高血压患者血压控制目标应<140/90 mmHg，如能耐受，应努力控制在<130/80mmHg。降压应从小剂量开始逐渐增量，避免血压降至过低及药物的副作用。合并劳力型心绞痛应选用β受体阻滞剂;并发血管痉挛性心绞痛应选用CCB;合并冠心病心力衰竭时应选用ACEI/ARB和β受体阻滞剂。ACTION试验已经证实，高血压合并冠心病稳定型心绞痛使用CCB是安全、有效的。高血压合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用ACEI，以防止左心室重构，改善患者生活质量。Β受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，从而可降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。对于有高风险的急性心肌梗死患者首选急诊PCI。如果不能急诊PCI，建议对有适应症的<75岁的老年急性心肌梗死患者积极、谨慎地进行溶栓治疗。老年高血压合并冠心病更应强调其它危险因素的控制，包括高血压、糖尿病的治疗以及他汀类、抗血小板药物的使用等，特别要注意监测药物的不良反应。

(2)老年高血压合并脑卒中

脑卒中是高血压最重要的并发症，降压治疗能有效地降低脑血管病的致死率和致残率。药物治疗主要取决于血压水平及有无危险因素和靶器官损害。降压应平稳、逐步进行，以免造成心、脑、肾等靶器官的缺血。脑出血和脑梗死的急性期血压控制标准不同，建议参考《中国脑血管病防治指南》[46] 。脑出血患者应特别注意根据血压增高的程度、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况分别进行处理，不宜急骤或过快降压，以免引起脑组织低灌注(见老年高血压急症及亚急症章节);老年人脑梗死合并高血压时的处理要视血压增高的程度、梗死灶的大小和部位、患者的整体情况以及原来的基础血压状况来考虑，降压治疗不能过快过低，以免加重病灶的缺血程度;对于慢性期脑血管病的老年高血压患者，重要的是维持脑血流量，治疗上可选择1种降压药或联合应用降压药，如CCB、ACEI/ARB，在保障脑供血的前提下，逐步稳定地将血压尽可能控制在较理想水平，即<140/90mmHg，同时要加强综合治疗，控制其它危险因素，脑梗死患者要应用抗血小板聚集药物，以降低脑卒中的复发率、致残率、病死率。现有的资料证明，ACEI和利尿剂联合治疗亦可减少脑卒中再发危险。

(3)老年高血压合并心力衰竭

长期的高血压，若伴有冠心病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心房颤动等，易发生心力衰竭，特别是舒张性心力衰竭与高血压关系更为密切。①合并慢性心力衰竭的治疗，主要是长期应用ACEI/ARB及β受体阻滞剂。ACEI/ARB 和β受体阻滞剂已在多项大规模临床试验中，证明能降低慢性心力衰竭的病死率和心血管事件的发生率，如果无禁忌证，都应该积极使用。此3种药物均应从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。利尿剂是基本的抗高血压药物，常用于改善心力衰竭症状，合并应用利尿剂时要注意患者是否存在低血钾、低血容量。高血压合并心力衰竭患者中，如果需要控制血压，特别是在患者同时合并心绞痛的情况下，可酌情选用长效二氢吡啶类CCB。②急性心力衰竭是高血压急症的常见并发症[47] 。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，立即开始吸氧治疗、静脉使用抗高血压药物，建议选择襻利尿剂、直接血管扩张剂迅速降低血压。③高血压合并左室肥厚时易发生舒张性心力衰竭，此时治疗应以ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂为主。

(4)老年高血压合并糖尿病

高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡与微血管并发症的风险也显著增加。老年高血压合并糖尿病治疗的目的就在于尽快降压达标，将血糖控制在理想水平，以减少糖尿病患者发生大血管和微血管并发症，保护易受高血压损伤的靶器官，减少致死率、致残率，提高生活质量，延长寿命。JNC7和ESC2007指南建议高血压合并糖尿病患者血压的控制目标为<130/80mmHg;开始治疗后应密切监测血压控制情况,以确保血压达标。ARB/ACEI降压同时可以明显改善血管内皮细胞功能，改善糖代谢，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，可以作为高血压合并糖尿病患者的首选药物;长效CCB对代谢无不良影响，降压疗效好，也适用于合并糖尿病的老年高血压患者。利尿剂和β受体阻滞剂宜酌情使用，以避免对血脂和血糖的不利影响。要注重运动、饮食等非药物措施干预，药物治疗时尤其要注意降糖药物的副作用，避免低血糖反应，注意肝肾功能改变，对疗程长、口服降糖药物疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素，血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L (140mg/dl), 餐后2 h 血糖<11.1mmol/L (200mg/dl) [48] 。

(5)老年高血压合并肾功能不全

老年高血压患者易合并良性肾小球动脉硬化，临床表现为蛋白尿，进而发生肾功能不全;同时长期的高血压可致肾动脉粥样硬化、狭窄，进一步加重高血压。此时严格地控制血压尤为重要。当高血压合并肾功能不全时，血压的控制目标应<130/80mmHg。有时达标非常困难，应选择对保持肾血流量，维持肾功能有良好作用的降压药物。大规模临床试验已经证实ACEI/ARB对肾脏有一定保护作用，可减少蛋白尿，减少终末期肾病的发生[49] ;二氢吡啶类CCB也有一定的肾脏保护效应，而且降压作用强，无引起高血钾的副作用，适宜伴肾功能不全的老年高血压患者应用。合并肾功能不全的高血压患者，肌酐清除率>30 ml/min时，可首选ACEI/ARB，当降压疗效不达标时，应当加用1种二氢吡啶类CCB，必要时联合应用其他降压药物。ACEI/ARB应当从小剂量开始，严密监测肾功能和血钾，逐渐加量，当肌酐清除率<30 ml/min时，应慎用ACEI/ARB;如果有液体潴留倾向，应选用小剂量襻利尿剂，同时注意其电解质紊乱的副作用。

(6)老年高血压合并血管疾病

①老年高血压合并外周血管疾病。动脉粥样硬化所导致的全身动脉阻塞性疾病，以四肢动脉粥样硬化闭塞症最常见。老年人由于常合并高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常等多种危险因素，不同程度地患有动脉粥样硬化。一旦出现下肢动脉粥样硬化，可引起肢体活动障碍、疼痛，甚至可能导致肢体坏死危及生命。对已经确诊的下肢动脉粥样硬化患者应积极纠正危险因素，包括抗高血压、戒烟、控制血糖和血脂等，选择合适的血管重建治疗，进行综合性干预。抗高血压药物中除β受体阻滞剂外，均适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。ACEI和CCB对治疗高血压并发外周血管疾病有良好的效果。其它治疗方法包括抗凝、抗血小板聚集、扩张血管、溶栓、增加侧枝循环以及镇痛治疗等，可酌情个体化应用。

②老年高血压合并主动脉夹层。主动脉夹层是严重的心血管急症, 多发生于40～70岁的高血压和动脉粥样硬化患者，是老年人猝死的原因之一[50] 。临床一旦疑诊主动脉夹层, 无论是否行外科手术治疗，均应立即进行控制血压和心率等措施，以阻止夹层的进展和主动脉破裂。收缩压应控制在100～120 mmHg 之间, 平均动脉压在60～75 mmHg 之间, 心率应在60次/min左右。同时要镇静止痛，监测脏器灌注和心功能情况。目前，血管扩张剂硝普钠联合β受体阻滞剂已成为治疗主动脉夹层患者的标准方案，对于没有禁忌证的所有急性主动脉夹层患者均应接受这种治疗。β受体阻滞剂应早于硝普钠应用。 非二氢吡啶类CCB兼具血管扩张及负性肌力作用,可酌情选用。血压控制后应改为口服β受体阻滞剂、ACEI/ARB 、CCB 或利尿剂等药物。外科手术方法包括：动脉修补术、支架置入术及人工血管置换术等。

③老年高血压合并颈动脉粥样硬化。颈动脉粥样硬化作为心血管患病率和病死率的独立危险因素，是缺血性脑血管病的重要病因之一。控制血压是老年高血压患者合并颈动脉粥样硬化治疗的基础，建议选择CCB类降压药物，适度降压。由于颈动脉粥样硬化常导致颈动脉狭窄，影响脑组织血流供应，其降压目标尚无统一意见。应积极纠正其它危险因素，包括戒烟、控制血糖和血脂等，对于颈动脉严重狭窄(≥70%)者应行血运重建术或颈动脉内膜剥离术等治疗。

(7)老年高血压合并心房颤动

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，可增加远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡的长期危险性。心房颤动在临床上主要分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动。心房颤动的发生率随年龄增长而增加，平均每10年发病率增加1倍。心房颤动患者的平均年龄大约是75岁，约70%的患者年龄介于65～85岁。心房颤动的治疗原则包括：治疗基础心脏疾病和促发因素;控制快速的心室率;转复并维持窦性心律;预防血栓栓塞。高血压是目前心房颤动最重要的危险因素，因此，合并心房颤动的高血压患者更需要强化降压治疗。在选择降压药物时，应考虑对心房颤动治疗有利的药物。心房颤动的荟萃分析显示：ACEI和ARB能显著减少心房颤动合并心力衰竭患者的心房颤动复发，并能降低脑卒中危险;β受体阻滞剂可作为高血压患者维持窦性心律的一线治疗药物[51] 。因此，对于合并复发性心房颤动的高血压患者，降压治疗应首选ACEI/ARB;对于合并持续性快速心房颤动的高血压患者，降压治疗应选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB对控制心室率有益。对控制心室率、预防血栓栓塞的药物治疗、心房颤动节律治疗、维持窦性节律以及电复律和导管射频消融治疗参见《2006 ACC/AHA心房颤动治疗指南》 [52] 。

5、老年高血压患者的随访与管理(表2)

近些年来，老年高血压患者常伴发多种危险因素和多种疾病，并且易有心、脑、肾脏等靶器官损伤;单纯性收缩期高血压患病率高，且药物治疗易诱发体位性低血压;药物治疗的不良反应发生率高;药物治疗的依从性差 。针对老年高血压患者的上述特征，对老年高血压患者的随访与管理提出以下建议。

表2 老年高血压患者随访内容及时间

项目中危组高危组极高危组

家庭自测血压(晨醒、中午、晚睡前)#必要很必要很必要

随诊间隔时间

初治阶段1-2周1-2周1-2周

稳定阶段1-2月1月1月

危险因素监测间隔时间

测量体重指数及腰围6月6月6月

检测血脂、血糖1年6月6月

检测超敏C反应蛋白1年1年6月

检测血尿酸1年6月6月

发现靶器官损害检测间隔时间

检测血尿常规1年6月6月

检测糖耐量试验1年1年1年

心电图检查1年6月6月

超声心动图检查1年1年1年

检测肾功能1年6月6月

眼底检查1年1年1年

颈动脉超声1年1年1年

非药物治疗和健康教育很必要很必要很必要

建立医疗档案必要很必要很必要

注：#表示初期治疗阶段或血压波动时推荐使用。

5.1 随访目的和内容

5.1.1 随访目的(1)评估治疗反应,及时调整治疗方案,使血压长期稳定地维持于目标水平。(2)促进患者坚持降压治疗。延缓高血压并发症的发生和发展,提高患者生活质量,延长寿命。

5.1.2 随访内容 (1)密切监测血压及患者的其他危险因素和临床情况的改变，观察疗效与药物不良反应。(2)对患者及家属进行相关知识宣教，提高治疗依从性。

5.2 随访与管理的实施

5.2.1 随访时间间隔 (1)随访的相隔时间应相对短，推荐1～2周复诊1次。(2)血压控制平稳后，1～3个月随访1次。其中高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危险因素>3个，或合并靶器官损伤，并存相关疾病的患者建议每月至少随访1次。

5.2.2 血压监测方式 (1)由于老年患者在治疗期间有增加体位性低血压的危险，每次随访时应同时测量坐位和立位血压。(2)推荐家庭自测血压(晨醒、中午、晚睡前分别测量)，可以提高患者治疗依从性，并避免诊所血压测量中的白大衣效应。(3)出现顽固难治性高血压，波动性高血压时，推荐使用动态血压监测。

5.2.3 血压控制目标 (1)第1目标血压<150/90mmHg，在第1目标达到后，应达到第2目标血压<140/90mmHg或更低(即在保证重要脏器灌注的情况下，缓慢、平稳降压)。许多老年患者需要≥2种药物才能达到目标血压。(2)合并糖尿病、肾脏疾病的患者，在保证重要脏器血流灌注的情况下，血压应<130/80mmHg。

5.2.4 药物应用中的管理 (1)起始剂量和后续治疗剂量的调整均应循序渐进，对高龄和体质比较虚弱的患者治疗要特别慎重，推荐从正常剂量1/2开始应用，逐渐滴定寻找到最小有效且能耐受的药物剂量。(2)治疗中严密监测肝肾功能变化，监测药物不良反应的发生。(3)血压控制>1年可以根据血压水平适当减少治疗药物剂量。对血压波动者应及时调整治疗方案。

5.2.5 监测心血管疾病危险因素及靶器官损害 (1)推荐低危或1级高血压患者可每年复查1次血脂、血糖、血尿酸水平及肾功能。高血压水平>2级或合并其他心血管疾病危险因素>3个，或合并靶器官损伤，每6个月应复查1次。(2)推荐每年行心电图、超声心动图、颈动脉内膜中层厚度及眼底检测。

5.2.6 提高治疗依从性的管理 (1)发挥社区医师干预作用，有条件的社区医师应每3个月做1次家庭访视、每6个月举办1次社区高血压知识讲座，提高患者对高血压的认识水平。(2)对患者家属进行高血压相关知识的健康指导，鼓励其对患者进行高血压控制和生活干预实施的协助和监督，发挥家庭成员的支持作用。(3)在保证疗效的前提下，尽量减少用药种类和治疗费用。

中国老年高血压治疗共识专家委员会

专家组：方圻、刘力生、高润霖、胡大一、张立平、刘国仗、张维忠、柯元南、陆再英、林曙光、惠汝汰、朱鼎良、郭冀珍、范维琥、马虹、韩进、范利、叶平、祝之明、赵玉生、陶国枢、袁洪、黄从新、林金秀、陈鲁原

编审组：刘国树、 王文、孙宁玲、沈潞华、郭静萱、赵冬、刘梅林、华琦、丁文惠

撰写组：李为民、黄峻、赵连友、严晓伟、王薇、李昭屏、周玉杰、王传馥、荆志成、杨新春、周盛年、白小涓 、周北玲、唐家荣、王建安、秦明照、刘惠亮、宋以信、吴彦、吴海英、何青、余振球、许毓申、李南方、方宁远、杨明、赵学忠、袁祖贻、殷跃辉、黄平、苗懿德、李德天、万征、周颖玲、杜凤和、杨天伦、曾群英、康维强、宋达琳

组织者：刘国树、孙宁玲、王文

秘 书：张明华

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