编者按：美国糖尿病学会(ADA)制订的“糖尿病临床实用指南”(Clinical Practice Recommendations)的学术权威性已为各国糖尿病学界认可和应用。我刊于2003年经ADA同意将“ADA Clinical Practice Recommendations 2003”全书译为中文内部出版，深受读者欢迎。自2005年始，ADA每年主要发布修订后的糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes)和有选择的重要立场声明(Position Statements)。为因应广大读者需要，我刊自2007年起继续将每年有关修订的重要内容摘译供读者参考。为此，本刊编辑部特编译2013年ADA糖尿病医学诊治实用标准纲要(Executive summary: Standards of Medical Care in Diabetes — 2013)，以供读者参考。

　　ADA：糖尿病诊治实用标准纲要—2013

　　(Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes——2013)

　　王慧珠 编译 金世鑫 审校

　　一、目前糖尿病的诊断标准

　　1.糖化血红蛋白 (A1C) ≥6.5%。执行该项检测应该有国家糖化血红蛋白检测标准程序 (NGSP)合格证，并按照糖尿病控制和并发症试验 (DCCT)的标准进行; 或

　　2.空腹血糖 (FPG) ≥126mg/dl (7.0mmol/L)。或

　　3.口服葡萄糖耐量试验 (OFTT) 2 h血浆葡萄糖 ≥ 200mg/dl (11.1mmol/L)。或

　　4.在有典型高血糖或高血糖危象症状的患者中，随机血浆葡萄糖 ≥200mg/dl (11.1mmol/L);

　　5.在缺乏明确的高血糖的情况下, 应重复检测以核实结果。

　　附：循证医学的A，B，C，E的定义

　　A：证据清晰充分;

　　B：证据来自前瞻研究或meta分析。

　　C：证据的对照欠可靠或缺对照;

　　E：专家共识或临床经验;

　　二、无症状患者糖尿病筛查

　　1.在无症状的患者中任何年龄存在超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)，而且存在1个或1个以上糖尿病其他风险因素者应该检测有无2型糖尿病和糖尿病前期。否则，应该从45岁开始检测。(B)

　　2.如果上述检测结果正常, 以后应该至少每3年重复检测一次。(E)

　　3.筛查无糖尿病症状患者有无糖尿病或糖尿病前期，目前应用的三种基本检查是 A1C，FPG，或75g OGTT 2h PG。(B)

　　4.对确认有糖尿病前期的人群，应该评估并且在合适的情况下治疗其他的心血管病 (CVD) 的危险因素。(B)

　　三、儿童2型糖尿病的筛查

　　对超重以及有两个或更多的其他危险因素的儿童和青少年应筛查2型糖尿病和糖尿病前期。(E)

　　四、1型糖尿病的筛查

　　对1型糖尿病患者的1级亲属应该考虑胰岛β细胞自身抗体筛查。(E)

　　五、妊娠糖尿病(GDM)的检查和诊断

　　1.孕前未诊断糖尿病的孕妇，在妊娠第24～28周时，根据以下空腹和75g OGTT 1h和2 h血糖三条中的任何一条血糖(mmol/L)诊断妊娠糖尿病 (GDM) ：(B)

　　(1)空腹≥5.1，(2)1h≥10.0，(3)2h≥8.5

　　2.对GDM的产妇应在产后6～12周, 使用OGTT和非妊娠诊断标准筛查糖尿病。(E)

　　3.对有GDM史的女性应该终身随访，至少每3年一次，筛查是否有糖尿病的发生或糖尿病前期的征象。(B)

　　4.有GDM史且处于前期糖尿病时段的女性应该接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防显性糖尿病。(A)

　　六、预防/延缓2型糖尿病

　　1.糖耐量受损 (IGT) (A), 空腹血糖受损 (IFG) (E), 或糖化血红蛋白 (A1C) 5.7%～6.4% (E) 的患者应参与一项有效的持续进行的治疗计划，旨在使体重减轻7%，每周至少150 min的适度活动，如走步。

　　2.定期随访咨询对治疗成功。(B)

　　3.对于有IGT (A)、IFG (E)、或A1C 5.7%～6.4% (E) 的人群, 特别是对于BMI > 35kg/m2(美国)、年龄< 60岁、有GDM史的女性，可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。(A)

　　4.建议在糖尿病前期的患者至少每年进行检查以监测糖尿病的发生。(E)

　　5.建议筛查并治疗心血管疾病的可更改危险因素。(B)

　　七、血糖监测

　　1.作为更广泛的教育内容, 自我血糖监测的结果有助于指导治疗决策和/或病人自我管理，以减少胰岛素注射频繁，或使用非胰岛素疗法。(E)

　　2.持续血糖监测 (CGM) 结合强化胰岛素治疗方案有助于某些成年 (年龄 ≥25岁) 1型糖尿病患者降低A1C水平。(A)

　　3.对于无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM可以作为SMBG的一种补充。(E)

　　八、A1C

　　1.对于治疗达标 (和血糖控制稳定) 的患者，至少每年进行两次A1C检测。(E)

　　2.对改变治疗方案或血糖控制没有达标的患者，每季度进行一次A1C检测。(E)

　　3.采用即时 (point-of-care testing) A1C检测为更及时地改变治疗方案提供了便利。(E)

　　九、成年人血糖控制目标

　　1.将A1C降低至低于7%或7%左右已被证实可减少糖尿病的微血管并发症, 如果在诊断糖尿病后及时降低A1C，这相关于长期减少大血管病。因此, 对许多非妊娠成年人，合理的A1C控制目标为< 7%。(B)

　　2.对于某些患者，更为严格的A1C控制目标 (如< 6.5%) 也许是合理的建议，其前提是无明显的低血糖或其他不良反应。这些患者包括糖尿病病程短、预期寿命长、没有明显的心血管疾病者。(C)

　　3.不那么严厉的A1C目标可能更为适合于有严重低血糖史、预期寿命有限、 有显著的微血管或大血管并发症，或有广泛的合并症、已患糖尿病很长时间，并且尽管进行了糖尿病自我管理教育 (DSME)、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍然很难达到常规治疗目标的患者。(B)

　　十、药物和总体治疗方法

　　1. 1型糖尿病的胰岛素治疗

　　(1)大多数1型糖尿病患者应该接受MDI注射 (每天3～4次基础和餐前或餐时胰岛素注射) 或持续皮下胰岛素输注 (CSII)。(A)

　　(2)大多数1型糖尿病患者应该接受在如何与碳水化合物摄入量匹配的膳食胰岛素剂量、餐前血糖，以及运动相关的胰岛素剂量调节。(E)

　　(3)大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物来减少低血糖的风险。(A)

　　2. 药物治疗2型糖尿病的高血糖

　　(1)二甲双胍, 如果没有禁忌, 如果能够耐受, 是首选的治疗2型糖尿病的药物。(A)

　　(2)对有显著症状和/或血糖或 A1C水平明显升高的新诊断2型糖尿病患者, 从一开始就考虑胰岛素治疗，可以和其他药物联用或不联用。(E)

　　(3)如果非胰岛素单一疗法在最大耐受剂量达不到或不能维持A1C目标3～6个月, 应该添加第2种口服药物、胰高血糖素样肽1 (GLP-1) 受体激动剂, 或胰岛素。(A)

　　(4)应该使用以病人为中心的方法来指导药物选择、疗程与不良反应。(E)

　　(5)由于2型糖尿病是进行性发展的缘故，胰岛素治疗是许多2型糖尿病患者最终的治疗方法。(B)

　　3. 2型糖尿病的一级预防

　　(1)在2型糖尿病高危人群中, 强调生活方式的改变，包括适度减肥 (体重的7%) 和规律的体力活动 (150min/周), 包括减少热量和膳食脂肪的摄入量的膳食策略, 可以降低患糖尿病的风险, 值得推荐。(A)

　　(2)对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励达到美国农业部 (USDA) 推荐的膳食纤维摄入(14g纤维/1,000 kcal) 水平，食用含全谷物的粗粮 (占谷物摄入的一半)。(B)

　　(3)鼓励有2型糖尿病风险者限制其含糖饮料 (SSBs) 的摄入。(B)

　　十一、低血糖

　　1.低血糖高危人群应该每次被问及有症状和无症状低血糖的情况。(c)

　　2.对于意识未受损的低血糖患者首选治疗方法是葡萄糖 (15～20g)，尽管任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物也可以使用。如果治疗15min后自测血糖显示持续低血糖, 则需要重复治疗。一旦SMBG血糖恢复正常, 患者应该进食一餐或加餐以避免再次发生低血糖。(E)

　　3.所有严重低血糖风险显著的患者均应备存胰升糖素制剂, 看护者和患者家属应学习其给药方法。胰升糖素不要求必须由专业人员给药。(E)

　　4.对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖事件的患者，应该重新评价治疗方案。(E)

　　5.使用胰岛素治疗的患者出现无症状低血糖症或出现过一次严重低血糖应该建议提高血糖控制目标, 严格避免至少近几周内再次发生低血糖， 这样可以部分逆转无症状低血糖, 并减少未来低血糖事件的风险。(A)

　　6.如果发现患者有认知功能低下和/或减退，临床医生、患者和看护者应该加强对低血糖的警惕，建议对其认知功能进行评估。(B)

　　十二、减重手术

　　1.体重指数 (BMI) ≥ 35kg/m2并患有2型糖尿病的成年患者， 特别是通过生活方式干预和药物治疗很难控制糖尿病或相关合并症的患者，可以考虑接受减重手术。(B)

　　2.接受减重手术的2型糖尿病患者需要终生的生活方式支持和医疗监测。(B)

　　3.虽然小型研究表明，BMI在30～35kg/m2的2型糖尿病患者接受减重手术在血糖控制方面有获益，但是目前没有足够的证据来广泛推荐BMI <35kg/m2的患者接受研究项目以外的减重手术。(E)

　　4.对2型糖尿病患者应该进行设计良好的随机对照试验研究，比较减重手术与优化的内科治疗和生活方式治疗的长期获益、成本效益及风险。(E)

　　十三、免疫

　　1.所有年龄 ≥ 6个月的糖尿病患者每年应接种流感疫苗。(C)

　　2.所有年龄 ≥ 2岁的糖尿病患者应该接种肺炎球菌多糖疫苗。年龄 < 65岁5年前接种过疫苗的患者，推荐在年龄 > 64岁后再接种一次。其他再接种适应证包括肾病综合征、慢性肾脏疾病和其他免疫抑制状态, 如器官移植术后。(C)

　　3.未接种过乙肝疫苗的成年糖尿病患者在19岁至59岁年龄段应进行乙肝疫苗接种。(C)

　　4.未接种过乙肝疫苗的 ≥60岁的糖尿病患者应该考虑接种乙肝疫苗。(C)

　　十四、高血压/血压的控制

　　1.筛查和诊断

　　糖尿病患者每次就诊均应常规测量血压。当发现有血压升高时应该在另一天确认血压是否升高。(B)

　　2. 目标

　　(1)糖尿病合并高血压的患者应该将收缩压治疗控制在 <140 mmHg。(B)

　　(2)较年轻患者，可能不需要过多治疗就可以实现收缩压降低到 <130mmHg。(C)

　　(3)糖尿病患者舒张压应该治疗控制在 <80mmHg。(B)

　　3. 治疗

　　(1)血压 >120/80mmHg的患者应该改变生活方式来降低血压。(B)

　　(2)确诊血压≥140/80mmHg的患者, 除了生活方式疗法, 应该立即开始采用药物治疗以达到血压控制目标。(B)

　　(3)高血压的生活方式治疗包括：如果超重应减轻体重，膳食模式的治疗方案，包括减少钠的摄入、增加钾的摄入，少量饮酒和增加体力活动。(B)

　　(4)糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案应该包括ACE抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB)。如果其中的一种不能耐受, 应当以另一种替代。(C)

　　(5)通常需要多种药物联合治疗 (两种或两种以上药物并且最大剂量) 以达到血压控制目标。(B)

　　(6)睡前予一种或以上的抗高血压药物。(A)

　　(7)如果使用了ACEI, ARBs, 或利尿药物, 应该监测血清肌酐/估计肾小球滤过率 (eGFR)和血清钾水平。(E)

　　(8)孕妇糖尿病和慢性高血压患者, 为了对母亲长期健康有益并且能减少胎儿生长损害，建议血压目标值设为110～129/65～79 mmHg。ACEI和ARBs均是妊娠期间的禁忌。(E)

　　十五、血脂异常及其管理

　　1.筛查

　　(1)对大多数成年糖尿病患者, 检测空腹血脂谱至少每年一次。(B)

　　(2)成年患者在低风险血脂水平 (LDL-C<100mg/dl, 甘油三酯<150mg/dl) 时, 可以每2年检测一次血脂。(E)

　　2. 治疗建议和控制目标

　　(1)生活方式的改变应该着重于减少饱和脂肪、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，增加n-3脂肪酸 (又称ω-3多不饱和脂肪酸，译者注)、黏性纤维和植物固烷醇/固醇类的摄入，应该减轻体重 (如果有指征), 增加体力活动。(A)

　　(2)下列糖尿病患者，无论其基线血脂水平如何，都应该在生活方式干预的基础上加用他汀类药物调脂治疗:

　　①有明显的心血管病 (A);

　　②无心血管病，但年龄 >40岁并有一个或多个CVD危险因素 (心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常，或蛋白尿)。(A)

　　(3)除上述情况之外的低风险患者 (例如, 无明显的心血管疾病, 年龄 <40岁), 若LDL-C持续 >100 mg/dl (2.63mmol/L)或有多种心血管疾病的危险因素, 应该考虑在生活方式干预的基础上加用他汀类调脂药物治疗。(C)

　　(4)无明显心血管疾病的患者, 其LDL-C目标值是 <100mg/dl (2.6mmol/L)。(B)

　　(5)有明显心血管疾病的患者, LDL-C目标值应该更低，< 70 mg /dl (1.84 mmol/L), 必要时可选择使用大剂量的他汀药物。(B)

　　(6)使用药物治疗的患者在最大可耐受的他汀类调脂药物治疗下如果仍不能达到上述目标, 降低LDL-C从基线水平至 ~ 30%-40%可以做为一个替代治疗目标。(B)

　　(7)控制甘油三酸酯水平 <150mg/ dl (1.7mmol/L)， HDL-C：男性 >40mg/dl (1.0mmol/L)，女性 >50 mg/dl (1.3mmol/L) (C)。但是, 以LDL-C为目标的他汀类调脂药物治疗仍是首选策略。(A)

　　(8)联合用药已被证明不能提供比单独他汀类调脂药物治疗更多的对心血管的益处，故一般不推荐。(A)

　　(9)他汀类药物治疗在妊娠期间是禁忌。(B)

　　十六、抗血小板药物

　　1.对有心血管病风险增加 (10年风险 >10%) 的1型或2型糖尿病患者可以考虑以阿司匹林疗法 (75～162mg/d) 作为一级预防策略。这包括大多数年龄 > 50岁的男性或年龄 > 60岁的女性，同时至少还有一个主要的危险因素 (心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常，或蛋白尿)。(C)

　　2.对于心血管疾病风险较低的糖尿病患者 (10年CVD风险 <5%, 比如男性 < 50岁或女性 < 60岁而没有其他主要CVD危险因素), 不推荐使用阿司匹林预防心血管疾病，因为此类患者使用阿司匹林后发生出血的潜在副作用可能抵消潜在的获益。(C)

　　3.对这一年龄组中有其他多个危险因素的患者 (如10年风险5%～10%), 需要依靠临床判断。(E)

　　4.有CVD病史的糖尿病患者可使用阿司匹林疗法 (75～162mg/d) 作为二级预防措施。(A)

　　5.有CVD病史且有阿司匹林过敏史的患者, 应该使用氯吡格雷 (75mg/d)。(B)

　　6.急性冠脉综合征后，采用阿司匹林(75～162mg/d) 联合氯吡格雷 (75mg/d) 治疗至少长达一年。(B)

　　十七、冠状动脉心脏疾病的筛查和治疗

　　1. 筛查

　　对于无症状患者, 不建议常规筛查冠状动脉疾病 (CAD), 因为只要CVD的危险因素获得治疗，这一筛查对改善转归没有意义。(A)

　　2. 治疗

　　(1)确诊伴有CVD的患者, 应该使用ACEI (C)和阿司匹林以及他汀类药物 (A) (若无禁忌) 治疗, 以减少心血管事件的风险。对于既往有心肌梗死病史的患者, 应该在心血管事件后持续使用β受体阻滞药物至少2年。(B)

　　(2)对有心力衰竭症状的患者避免使用噻唑烷二酮类药物 (TZD) 治疗。(C)

　　(3)如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心力衰竭 (CHF) 患者。但是应该避免对病情不稳定或住院的慢性心力衰竭患者使用二甲双胍。(C)

　　十八、肾脏疾病的筛查和治疗

　　1. 整体建议

　　(1)为了减少肾病发生的风险或减缓肾病的进展, 应该优化血糖的控制。(A)

　　(2)为了减少肾病发生的风险或减缓肾病的进展, 应该优化血压的控制。(A)

　　2. 筛查

　　(1)对于1型糖尿病病程 ≥5年的患者和所有的2型糖尿病患者从诊断开始，要每年检测一次尿白蛋白排泄量。(B)

　　(2)对于所有成年糖尿病患者，无论其尿白蛋白排泄量多少，至少每年要检测血清肌酐一次。血清肌酐水平应该被用来估算肾小球滤过率 (GFR) 和对慢性肾脏疾病 (CKD) (如果有)进行分期。(E)

　　3. 治疗

　　(1)在对非妊娠有升高 (30～299 mg/d) (C) 或大量 (≥300 mg/d) 尿蛋白排泄 (A) 患者的治疗中，应该使用ACEI或ARBs。

　　(2)对糖尿病伴有早期慢性肾病 (CKD) 的患者，蛋白质摄入量减少到每天0.8～1.0 g/kg体重，在晚期DKD患者减少到每天0.8g/kg体重，可能改善肾功能指标 (UAER、GFR)。(C)

　　(3)当使用ACEI、ARBs或利尿药物时, 应该监测血清肌酐和血钾水平以观察其变化。(E)

　　(4)应该持续监测尿白蛋白排泄量以评估治疗反应和肾病的进展。(E)

　　(5)当eGFR <60ml/(min·1.73m2) 时，需要评估并处理DKD的潜在并发症。(E)

　　(6)如果肾病原发病因不明确、处理困难、肾病非常严重时，应该考虑将患者转诊给对肾病治疗有丰富经验的专家。(B)

　　十九、视网膜病变的筛查和治疗

　　1.整体推荐

　　(1)为了减少视网膜病变发生的风险或减缓其进展, 应该优化血糖控制。(A)

　　(2)为了减少视网膜病变发生的风险或减缓其进展, 应该优化血压控制。(A)

　　2. 筛查

　　(1)对于成年和年龄≥10岁的1型糖尿病患者，在糖尿病发病后的5年内，应该由眼科医师或验光师进行初次散瞳后进行眼科检查。(B)

　　(2)高质量的眼底照相可以发现大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变。 (E)

　　(3)妊娠之前已有糖尿病的女性患者计划妊娠或已妊娠应该进行全面的综合眼科检查，随后在整个妊娠期间和产后1年内进行密切随访。(B)

　　3. 治疗

　　(1)对于患有任何程度的黄斑水肿、严重非增值性糖尿病视网膜病变 (NPDR), 或任何增殖性糖尿病视网膜病变 (PDR) 的患者，应该立即转诊给治疗糖尿病视网膜病变经验丰富的眼科专家。(A)

　　(2)对于具有高危PDR、有临床意义的黄斑水肿和部分严重NPDR患者，激光光凝治疗能够降低视力丧失的风险。(A)

　　(3)可以采用抗血管内皮生长因子 (VEGF) 疗法治疗糖尿病性黄斑水肿。(A)

　　(4)视网膜病变的存在不是阿司匹林治疗以保护心脏的禁忌症，这一治疗不会增加视网膜出血的风险。(A)

　　二十、神经病变的筛查和治疗

　　1.所有糖尿病患者，即2型糖尿病患者在确诊时、 1型糖尿病患者在诊断后5年内，都应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变 (DPN)，此后至少每年检查一次。(B)

　　2.很少需要进行电生理学检查, 只有当临床表现不典型时才需要。(E)

　　3.在2型糖尿病诊断时、1型糖尿病诊断5年后，应该对心血管自主神经病变 (CAN) 的体征和症状进行筛查。很少需要特殊的检查方法。(E)

　　4.推荐使用可以减轻与痛性DPN和自主神经病变相关的特定症状的药物, 以改善患者的生活质量。(E)

　　二十一、糖尿病足护理

　　1.对于所有糖尿病患者均应每年进行综合性足部检查, 以明确可以预测足部溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足部脉搏评估、保护性感觉的丧失 (LOPS) 的测试 (10g尼龙丝加上下列任意一项检查: 使用128 Hz的音叉振动觉检查、针刺觉、踝反射、振动觉阈值。(B)

　　2.所有糖尿病患者都应该给予常规的足部自我护理的教育。(B)

　　3.对于足部溃疡和高危足患者，尤其是有足部溃疡史和截肢病史者，推荐多学科协作处理。(B)

　　4.对于吸烟、保护性感觉丧失、结构异常、有下肢并发症病史的患者，应该转诊至足病诊疗专家以进行预防性诊疗和终身监测。(C)

　　5.对外周动脉疾病 (PAD) 的初步筛查应该包括跛行病史和足背动脉搏动评估。由于许多PAD患者无症状，因此应该考虑进行踝肱指数 (ABI) 检查。(C)

　　6.对有显著跛行或ABI异常的患者，应该进行更进一步的血管评估，并慎重考虑选择运动、药物治疗还是手术治疗。(C)

　　二十二、儿童和青少年(儿少期)

　　正如对所有儿童一样, 应该鼓励儿童糖尿病或糖尿病前期患者每天进行至少60min的体力活动。(B)

　　二十三、儿童和青少年(儿少期)1型糖尿病患者慢性并发症的筛查和管理

　　1. 儿少期肾病

　　(1)对已有5年糖尿病病史的10岁儿童患者应该每年进行白蛋白/肌酐比率 (ACR) 筛查微量白蛋白尿。筛查时采用随机尿液样本。(B)

　　(2)当在不同的日期从两次标本确认了ACR是处在升高水平时，应该考虑使用ACEI治疗以矫正白蛋白排泄状况。(E)

　　2. 儿少期高血压

　　(1)每次就诊均应测量血压。发现有血压在高限水平或高血压时应该在另外一天再一次进行确认。(B)

　　(2)对在高限水平的血压 (收缩压或舒张压持续超过其年龄、性别、身高相关的血压正常值的第90百分点，应启动治疗。初始治疗包括饮食干预和运动锻炼, 旨在控制体重和增加体力活动。若在3～6个月内生活方式干预没有达到目标血压值应考虑采取药物治疗。(E)

　　(3)一旦诊断确诊，就应考虑采用药物治疗 (收缩压或舒张压持续超过其年龄、性别、身高相关的血压正常值的第95百分点或持续 >130/80mmHg。(E)

　　(4)对高血压的初始治疗应该考虑采用ACEI治疗，由于其潜在的致畸作用, 使用之前应当进行生育方面的咨询。(E)

　　(5)治疗目标值是血压持续 < 130/80mmHg或低于其年龄、性别、身高相关的血压正常值的第90百分点，两数值中取其低者。(E)

　　3. 儿少期血脂异常

　　⑴ 筛查

　　①如果有高胆固醇血症家族史或年龄55岁前心血管事件病史, 亦或如果家族史不清楚, 那么在诊断后不久 (血糖控制建立后)，对于年龄 > 2岁的儿童应当考虑进行空腹血脂谱的检测。如果没有家族史, 那么就要考虑进行第一次青春期血脂筛查 (≥10岁)。对于在青春期或青春期后确诊为糖尿病的儿童患者, 应该在诊断后不久 (血糖控制已经建立) 进行空腹血脂谱筛查。(E)

　　②对于该两个年龄组, 如果血脂异常, 每年进行检测是合适的。如果LDL-C值是在可接受的风险水平内 (< 100mg/dl [2.6mmol/L]), 每5年重复检测一次血脂是可行的。(E)

　　⑵ 治疗

　　①初始治疗包括优化血糖控制和使用美国心脏协会 (AHA) 拟定的旨在减少饱和脂肪的医疗营养疗法 (MNT) 食谱。(E)

　　②对于10岁以上的、使用了MNT和生活方式改变之后，LDL-C >160mg/dl (4.1mmol/L) 或LDL-C >130mg/dl (3.4mmol/L) 并存在有一个或更多的CVD危险因素的患者启动他汀类药物治疗是正确的。(E)

　　③治疗的目标值是LDL-C < 100 mg /dl (2.6mmol/L)。(E)

　　4. 儿少期视网膜病变

　　(1)当孩子≥10岁及已有糖尿病史3～5年时应该进行第一次眼科检查。(B)

　　(2)在初次检查之后, 推荐每年度常规随访。眼科专业人员可根据情况建议减少检查频率。(E)

　　5. 儿少期腹部疾病

　　(1)对1型糖尿病儿童患者在诊断糖尿病之后不久，通过检测组织谷氨酰胺转移酶或抗肌内膜抗体，用记录正常血清总IgA水平的方法，进行腹腔疾病筛查。(E)

　　(2)对生长缓慢、体重增加不及格、体重减轻、腹泻、肠胃气胀、腹痛, 或有吸收障碍迹象，或不明原因的频繁低血糖，或血糖控制恶化的儿童患者应该考虑进行检查。(E)

　　(3)对无症状而抗体阳性的儿童患者应该考虑转诊给胃肠病学家以便用内窥镜和活检方法证实腹部疾病的存在。(E)

　　(4)对经活检证实有腹腔疾病的儿童患者，应当给予无麸质饮食，并咨询有丰富经验处理糖尿病和腹腔疾病的营养食疗师。(B)

　　6. 儿少期甲状腺功能减退

　　对1型糖尿病儿童患者在诊断后不久应该考虑筛查TSH和甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体。(E)

　　二十四、妊娠前护理

　　1.患者在计划妊娠之前应将A1C控制至接近正常水平。(B)

　　2.从青春期开始, 对所有可能妊娠的女性，均需将妊娠前咨询纳入常规糖尿病门诊访视中。(C)

　　3.计划妊娠的女性糖尿病患者，应该进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和心血管疾病的风险评估，如果有治疗指征应该予以治疗。(B)

　　4.在妊娠前要认真评估这些女性使用的药物, 因为通常用于治疗糖尿病及其并发症的药物可能对孕妇是禁忌或不推荐使用的, 包括他汀类调脂药物、ACEI、ARBs和大多数非胰岛素降糖药物。(E)

　　5.因为很多妊娠可能是非计划性的, 因此，对所有育龄期女性，都要考虑到妊娠期间禁用药物的潜在风险和益处，并将其告知使用这些药物的患者。(E)

　　二十五、老年人

　　1.对于有生活能力、认知功能未受损、预期寿命长的老年患者，其糖尿病治疗目标和年轻的成年人是相似的。(E)

　　2.对有些血糖未达到标准的老年糖尿病患者，可以根据个体情况将血糖控制目标适度放宽一些, 但是所有患者都应避免出现高血糖导致的临床症状或急性高血糖并发症的风险。(E)

　　3.在处理老年患者的其他心血管危险因素时，应该考虑患者的获益时间范围并个体化。所有的老年人高血压患者都应该进行治疗, 对于预期寿命至少等于一级或二级预防试验中的时间范围的老年人患者，使用调脂和阿司匹林治疗可能是有益的。(E)

　　4.老年人患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则, 特别应该注意那些会导致功能障碍的并发症。(E)

　　二十六、囊性纤维化相关的糖尿病

　　1.所有的患有囊性纤维化 (CF) 但尚无囊性纤维化相关的糖尿病 (CFRD) 的患者，从10岁起就应该每年接受OGTT以筛查CFRD。不建议使用A1C作为CFRD筛查的方法。(B)

　　2.在健康状况稳定期间, 可依据常规血糖诊断标准对CF患者做出CFRD诊断。(E)

　　3.CFRD患者应该接受胰岛素治疗以达到个体化的血糖目标。(A)

　　4.建议在CFRD诊断5年后每年常规进行糖尿病并发症的检测。(e)

　　二十七、医院内糖尿病的诊治

　　1.危重症患者

　　(1)对持续性高血糖患者应立即开始胰岛素治疗, 起始阈值不超过180mg/dl (10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗, 对于大多数的危重症患者，推荐血糖范围是140～180mg/dl (7.8-10.0 mmol/L)。(A)

　　(2)更严格的目标, 如110～140mg/dl (6.1～7.8mmol/L)，对某些患者可能是合适的, 只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。(C)

　　(3)重症病人需要静脉使用胰岛素, 这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖症的风险。(E)

　　2.非危重症病人: 目前没有明确的证据能设定血糖目标。如果使用胰岛素治疗, 餐前血糖达标值通常应该 <140mg/dl (7.8mmol/L), 随机血糖达标值 <180mg/dl (10.0mmol/L)。病情稳定的患者之前血糖控制已经很严格，那么更严格的目标可能是适合的。对于那些有严重并发症的患者，较为宽松的目标可能是合适的。(E)

　　3.患者若接受大剂量的糖皮质激素治疗，启动肠内或肠外营养治疗, 或使用其他药物如奥曲肽或免疫抑制药物治疗，应该开始血糖监测 (B)。如果高血糖确实存在并是持续性的, 应该开始治疗。这些患者的血糖控制目标与已知糖尿病患者相同。(E)

　　4.应该制定和落实低血糖管理流程。 (E)

　　二十八、改善糖尿病诊治的策略

　　诊治决策应该及时，并且是基于根据患者偏好、预后及并发症而制定的循证指南。(B)

　　[编译自ADA:Clinical Practice Recommendations. Diabetes care, 2013,36(Suppl):S4-S10.]

　　(收稿日期：2013-02-17)

　　(本文编辑：高卉)