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糖尿病医学营养治疗指南总论及解读

来自:中国糖尿病资讯网  编辑:editor|点击数:|2012-12-20

陈伟,江华,陶晔璇,舒晓亮,《中国糖尿病医学营养治疗指南》编写委员会

  2010年中国糖尿病医学营养治疗指南(简称“指南”)由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会常务委员专家编写并审定。指南的制定参照世界卫生组织《WHO指南编写指南》和AGREE协作网(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)临床指南编写方法学原则,结合中国糖尿病医学营养治疗现状,首先建立指南制定的方法学原则。由指南编写小组检索1995年1月1日至2010年1月1日糖尿病、营养治疗等主题词相关英语及汉语的医学文献,文献来自Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库以及Guideline Clearing House、Cochrane Library、SumSearch数据库。证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine, OCEBM)分级系统。一、什么是“糖尿病医学营养治疗”?

  医学营养治疗(medical nutritional therapy, MNT)对预防、治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症发生均有非常重要的作用。同时MNT也是糖尿病自我教育一个不可或缺的部分, MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段。指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法。利用现有最佳证据,同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿,使患者改变营养生活方式,以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标,建议在提供MNT的综合治疗小组中,应由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养师发挥主导作用,同时小组成员(包括内分泌科医生和护士),都应该熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。

  医学营养治疗旨在阐明营养治疗重要性及工作流程。其有两个重要环节:其一是将营养从单纯的膳食环节提升至医疗治疗手段的高度;第二,医学营养治疗意味着所有从事糖尿病治疗的医疗团队应该具备营养专业能力,配备相应的专业人员,并能将其纳入对患者进行整体管理的方案中。同时,医学营养治疗作为一种治疗手段,在促进患者健康的同时,更具备公共卫生益处,可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局。

  二、MNT的目标是什么?

  MNT的目标是,在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下,纠正患者的代谢紊乱,减轻胰岛β细胞负荷,从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展,进一步提高生活质量。具体目标为:

  1. 纠正代谢紊乱 通过改善和平衡饮食与合理营养,以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。

  2. 减轻胰岛β细胞负荷 糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍,合理的饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复部分功能。

  3. 防治并发症 个体化的医学营养治疗,可提供适当、充足的营养素,有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。

  4. 提高生活质量,改善整体健康水平。

  5. 对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者,应满足其在特定时期的营养需求。

  6. 对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖患者(含应激性高血糖),为满足疾病代谢需求,必要时通过合理的肠外营养或肠内营养治疗,改善临床结局。

  三、指南中的具体推荐解读

  1 能量

  能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量,满足营养需求,防止营养不良发生;另一方面需要控制相应的能量摄入,以期达到良好的体重以及代谢控制。能量摄入的标准,成人以能够达到或维持理想体重为标准;儿童青少年则保持正常生长发育为标准;妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。能量测定方法包括间接能量测定法和采用多元回归的经验公式测定。超重和肥胖患者能量推荐标准还需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。

  2 碳水化合物

  中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%-65%。糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。不同类型糖尿病患者接受不同类型饮食的疗效有所不同,因此有必要开展进一步研究,以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。目前推荐糖尿病患者每日碳水化合物摄入量不应低于130g。

  除碳水化合物摄入量外,食物种类、淀粉类型(直链淀粉和支链淀粉)、烹调方式、时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。流行病学资料和部分临床研究表明,低食物血糖指数(GI)饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关。此外,有关蔗糖、甜味剂、酒精摄入等也在指南中分别作了推荐。

  3 脂肪

  脂肪是重要的供能物质。目前指南建议糖尿病患者脂肪摄入不宜超过总能量30%。脂肪包括饱和脂肪酸、反式脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸以及膳食胆固醇等。饱和脂肪酸和反式脂肪酸是导致血LDL-C升高的主要因素,因此考虑患者长期心血管健康,膳食脂肪模式应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。大量流行病学调查发现,多不饱和脂肪酸如高ω-3脂肪酸膳食,可降低心血管病发生率,并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。虽然目前尚无直接的临床证据证实ω-3脂肪酸对糖尿病患者有膳食干预的远期益处,但从安全性考虑,有关专家认为,应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。Meta-分析发现,单不饱和脂肪酸(monounsatured fatty acids, MUFA)对于血脂和脂蛋白水平的改善有促进作用。建议MUFA在总脂肪摄入中比例为10%-20%,同时应强调脂肪摄入不应超过总能量30%。临床前瞻性队列研究发现,糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高心血管病患病风险,建议糖尿病患者将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。

  4 蛋白质

  根据膳食营养素参考摄入量(DRIs)的推荐,可接受的蛋白质摄入量为总能量摄入的10%-35%。而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量总能量摄入的10%-15%。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群相同,通常不超过总能量摄入的20%。植物蛋白质,尤其是大豆蛋白质对血脂控制较动物蛋白质更有优势。研究发现,乳清蛋白具有降低超重者餐后糖负荷的作用,可有效减少肥胖相关性疾病发生的风险。

  四、如何使用MNT指南中的“推荐意见”

  应根据MNT推荐意见确定临床应用。如果一种疗法的使用为A级推荐,多数患者若无禁忌证可使用;如为B级推荐可选择性地使用,但其证据并不充分,专家共识在推荐意见中有相当的作用,但存在不确定性,在理由充分时可用或不可用,应随时注意新证据,若为C或D级推荐则提示证据缺乏,具有更大的不确定性,临床可以使用,但医生应更加灵活,只要理由充分则可选择用或不用。但总的原则是如果没有充分理由,建议应参考指南的意见,因为即使是C或D级推荐,也是参照大量文献多人多次讨论达成的共识,在多数情况下比起个人有限的经验来说,其参考价值相对更大。

  需要特别指出的,推荐意见级别及其所依据的证据级别都具有时间性的相对分级,随着新研究的出现,其级别可能发生变化。另外,“当前最好”也是一个重要的应用前提条件。这意味着不存在绝对的“最好推荐”;即使推荐级别较低,其反映的也是目前最佳证据。

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