美国内分泌学会1月5日《临床内分泌代谢杂志》上出版发布了一项名为《非急诊住院患者高血糖的管理：内分泌学会临床实践指南》的最新临床实践指南，建议所有住院患者筛查血糖，大部分非重症住院患者的餐前血糖水平应控制<140 mg/dl(7.8 mmol/L)，随机血糖水平目标值则<180 mg/dl。(J Clin Endocrinol Metabol.2012,97:16)

　　该指南指出，对于所有的住院患者，无论既往有无糖尿病病史，均应在入院时进行血糖检测;已诊断为糖尿病或高血糖症(>7.8 mmol/L)的住院患者应进一步行糖化血红蛋白(HbA1c)检测。对于大多数非重症住院患者，餐前血糖控制目标为<140 mg/dl，随机血糖控制目标为<180 mg/dl;当血糖水平低于5.6 mmol/L时，应重新评估降糖方案，而血糖水平<3.9 mmol/L时应考虑改变降糖策略。当然，工作组也明确指出，患者的降糖目标应个体化，终末期疾病患者、预期寿命有限者以及低血糖风险较高的患者，血糖控制目标可<11.1 mmol/L。

　　这部指南由代表美国糖尿病学会(ADA)、美国心脏学会(AHA)、美国糖尿病教育者协会(AADE)、欧洲内分泌学会(ESE)和医院医学会(SHM)的8名专家编撰而成，主要作者为埃默里大学内科学教授、Grady纪念医院糖尿病与内分泌科主任Guillermo E. Umpierrez博士。该指南旨在弥补既往指南(更关注血糖目标值，很大程度上基于ICU和急诊研究的数据)的空白。此前最近的一部指南于2009年发布在《糖尿病护理》杂志上(Diabetes Care [2009;32:1119-31)。

　　这部指南包含8个部分：高血糖与糖尿病的诊断与识别，血糖监测，血糖目标，高血糖的处理，特殊情况，低血糖的识别与处理，血糖控制项目的实施，患者与医务人员教育。强烈推荐意见被标识为“建议”，较弱推荐意见被标识为“提议”。

　　共同作者之一、密苏里-堪萨斯城大学的Richard Hellman博士介绍，在第一部分中，“建议”对所有有糖尿病病史的患者在入院时进行评估。“提议”对所有入院患者均进行血糖检查，不论其是否曾被诊断为糖尿病。作者指出：“虽然后者只是提议，但有充分数据显示，相当多的住院患者存在高血糖，而高血糖与不良预后有关。而且还有一些未诊断的糖尿病患者和入院时发生应激性高血糖的患者。”

　　除了推荐毛细血管point-of-care (POC)血糖检测之外，监测仪已被证明对急症患者有较高的精度。虽然手持式设备的精度不够理想，但考虑到需要根据患者进食和用药的情况安排血糖检查，仍然提出了上述建议。不建议患者自行使用血糖仪。动态血糖监测虽然“前景良好”，但尚未在急诊条件下得到验证，因此不建议目前在医院使用。

　　新指南建议的血糖目标值与2009年指南一致：对于绝大多数非急诊住院患者，餐前血糖低于140 mg/dl，随机血糖低于180 mg/dl，根据具体的临床情况可适当调整。在不发生低血糖的前提下，提议可采用更低的血糖目标值，而对于低血糖风险高或预期寿命有限的患者，提议可采用较高的目标值。

　　建议将医学营养治疗作为所有糖尿病高血糖住院患者血糖管理计划的一部分。提议使膳食中碳水化合物的量保持一致，以便根据碳水化合物消化的速度调整速效胰岛素的剂量。

　　建议将胰岛素治疗作为所有糖尿病高血糖住院患者控制血糖的优选方法，提议对急诊入院的2型糖尿病患者停用口服降糖药物并开始胰岛素治疗。之所以提出上述推荐意见，部分是因为多种口服降糖药物有很多禁忌证，相当多的住院患者存在这些禁忌证，例如失代偿性心力衰竭、肾功能不全、灌注不足、慢性肺病或静脉注射造影剂的患者均禁忌使用二甲双胍。

　　建议对所有患者采取定期皮下注射胰岛素的方式治疗，包含基础或中效胰岛素1或2次/d联合餐前给予速效或短效胰岛素。应避免将长期sliding-scale治疗作为唯一的血糖控制方法。

　　作者指出，基础/团注胰岛素治疗是新指南的关键建议。这一建议是基于近期由Umpierrez 博士领导的2项研究结果：基础/团注胰岛素治疗优于sliding-scale治疗。其中一项研究是在非急诊的2型糖尿病住院患者中开展的(Diabetes Care 2007;30:2181-6)，另一项则针对接受普通手术的2型糖尿病患者(Diabetes Care 2011;34:256-61)。

　　出院时，如果入院前血糖控制较好且无禁忌证，则可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案。提议在出院前至少1 d开始给予胰岛素，以便评估治疗方案改变的效果的安全性。对患者与看护者均应围绕家中血糖控制给予容易理解的口头+书面医嘱。

　　特殊情况包括：对1型和2型糖尿病患者由静脉注射改为皮下注射胰岛素，正在接受肠内或肠外营养的患者的血糖管理，1型和2型患者围手术期血糖控制，糖皮质激素诱导性糖尿病的处理。

　　对于低血糖的处理，作者建议建立全院范围内从护士开始的低血糖治疗预案，运行定期追踪低血糖事件并分析根本原因的系统。

　　建议医院提供管理方面的支持，建立跨学科委员会以改善糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平。建议采用统一的方法采集和分析POC试验数据和胰岛素使用信息，提供高精度床旁血糖检测仪器，并不断对医务人员能力进行评估。

　　建议对患者进行糖尿病自我管理教育，包括院内短期“生存技巧”教育和出院转至社区医疗机构后的持续教育。