在糖尿病、高血压、高脂血症、动脉硬化症等成年患者中,以合并肥胖症者占多数 ,即肥胖症是对所谓生活习惯病整体有重大影响的病理状态。因此 ,通过对肥胖症的纠正和治疗 ,可望对生活习惯病的预防和治疗有重大效果。日本人具有在轻度肥胖时就有较高的多种并发疾病合并率的民族特征。最近 ,日本肥胖协会从疾病预防的观点出发,发表了日本人独特的肥胖判定法和肥胖症诊断标准。本文概要介绍本次制定的肥胖判定法和肥胖症诊断标准 ,及其与国际标准的比较。

一、肥胖的判定方法

肥胖的定义,就是脂肪组织过度蓄积的状态。目前,还没有准确而又简便、实用的身体脂肪量测定法,一般是采用根据身高和体重求得的指标 ,即体重指数 (body mass index) [BMI = [体重 ( kg) ]/ [身高 (m) ]2]来判定肥胖。一直以来 ,日本肥胖学会把日本人健康障碍最少的BM I确定为 22。这一数值 ,是根据 Tokunaga等对日本人男女各数千人的健康诊断资料 ,研究各种疾病合并数与 BM I的相关性而确定的。以 BMI 22为理想体重 (标准体重 ),其 + 20 %,即 BMI 26.4以上则判定为肥胖。但由于最近日本人中肥胖的增加,特别是轻度肥胖者中患病群体的增多 ,已到了修改判定标准的时候。

目前,世界卫生组织 (WHO)和美国国立卫生研究院的肥胖判定标准 ,是将 BM I分成 5个级别进行定义 ,BMI 30以上判定为肥胖 ,BM I 25以上判定为超重。但是 ,在日本 ,根据 1997年度厚生省健康增进研究事业“关于日本人 BM I的研究”研究组 ,对以约 15万人为对象进行的各 BM I级别的疾病发生率的研究 ,明确了如以日本人理想体重BMI =22为中心值的 BMI = 22～23. 9为对照组 ,则在以 BMI = 25为中心值 BM I为 24～25. 9的级别中 ,高血压和高中性脂肪血症等疾病的合并率明显增多。其让步比 (odds比)超过 2。而且 ,1998年度厚生省健康科学综合研究事业“关于糖尿病发生高危人群中胰岛素抵抗性与其生活习惯基础的多设施共同追踪调查 —作为介入对象的内脏肥胖的意义的确定”研究组的报告也指出 ,如以 BM I不足 25的普通体重为基准 ,研究危险因子聚集情况的相对危险度 ( RR)发现 ,BM I为 25～26. 4时 RR =2.51,BMI为26. 4～30时RR =3.97 ,显示出BM I达到25以上时危险因子容易聚集。进而,在对美国西雅图日裔人群的研究中,以55岁以上的人群为对象进行5年前瞻性调查 ,显示糖尿病的发生率在 BM I为25以上的超重者中危险率显著上升。据此 ,考虑到国际间的一致性,所以将BM I以25以上判定为肥胖(表1所示 )。

二、肥胖判定标准的困难性

但是,即使对于这样制定的国际肥胖标准,也存在许多问题。第一个问题就是“过瘦是否果真对身体不好”。很难说BM I为22就是完全理想的体重。例如 ,一般吸烟者比非吸烟者有消瘦的倾向 ,但吸烟却是循环系统疾病最大的危险因子。而且,在过于消瘦的人群中也有人原来就患有伴体重减少的疾病。为了消除这些影响 ,仅以非吸烟者为对象,并除外在追踪观察最初数年间死亡者的数据,则死亡率确实与BM I降低成比例地减少,这已被美国癌症学会进行的研究和“护士健康研究”所揭示。也就是说 ,如果健康 ,则消瘦未必对身体不好。

另一个问题是 ,BM I不足 25的普通体重者就定义为健康。这样一来,即使体重有相当程度的增加 ,也会被“允许”停留在健康范围之内。例如,身高 168cm ,体重59 kg (BMI 21) ,的女性 ,即使体重增加11kg达到70kg ,尽管这种激增的体重确实给健康带来危险 ,但却仍在健康范围之内(BMI24. 8)。“护士健康研究”和“保健人员追踪研究”报告 ,20岁以后体重增 加5～10 kg的中年男性和女性 ,与增加不到2.3 kg者相比,心脏病、高血压、糖尿病等的发生倾向增加到3倍。就是说 ,无论如何,不使体重增加在生活习惯病发病的预防中至关重要。

表1　肥胖的判定和肥胖症的诊断标准

〔肥胖症的定义〕

所谓肥胖症,就是肥胖合并以其为起因或与其相关的健康障碍,或可以预测此种合并的情况,必须进行医学减肥的病理状态,应作为疾病单位来处理。

〔肥胖的判定〕

BMI 判定 WHO标准

< 18. 5 体重过低 underweiqht

18. 5 ≤～< 25 正常体重 normal range

25 ≤～< 30 肥胖1度 probese

30 ≤～< 35 肥胖2度 obese class Ⅰ

35 ≤～ < 40 肥胖3度 obese class Ⅱ

≥40 肥胖4度 obese class Ⅲ

〔肥胖症的诊断〕

在判定为肥胖(BMI 25以上 )者中 ,满足以下任何条件者:

1)具有起因于肥胖或与其相关的,需要减肥(因减肥而改善或防止其进展)的健康障碍

2)容易并发健康损害的高危肥胖:在身体测量筛选中疑为内脏脂肪型肥胖,经腹部CT检查确诊的内脏脂肪型肥胖

健康障碍 : ①2型糖尿病、糖耐量异常 ;②脂质代谢障碍 ;③高血压;④高尿酸血症、痛风;⑤冠状动脉疾病(心肌梗塞、心绞痛 );⑥脑梗塞(脑血栓、暂短性脑缺血发作);⑦睡眠呼吸暂停综合征、Pickwick综合征;⑧脂肪肝 ;⑨整形外科疾病 (变形性关节炎、腰椎病);⑩月经异常内脏脂肪型肥胖的判定 :BMI在25以上,立位自然呼吸时脐周径男性85cm以上,女性90cm以上为疑似内脏脂肪型肥胖,CT检查中,在自然呼吸时脐水平断面上内脏脂肪面积在100cm2者诊断为内脏脂肪型肥胖。

三、肥胖人口的国际比较

关于各国肥胖人口的比例, WHO的MON ICA (心血管疾病决定因子和趋势的监测)研究报告了1983～1986年间的调查结果。调查主要以欧洲各国为主体 ,发现男性中BM I在30以上的比例为 10 %～ 20 %,女性中为10 %～ 40 %,有女性比例较高的倾向。观察BM I在25以上的情况时,则男女均占50 %～75 %,多数群体进入超重的范畴,明确了在上世纪80年代肥胖的存在就已相当深刻。观察年度推移的报告发现 ,美国BM I在30以上的成人肥胖的比例, 1960年男性为10 %,女性为15 % ,1978年分别为12 %和 14. 8 % ,1991年则为19.7 %和24.7 %。英国也是1980年男性为6%,女性为8 % ,1995年则为15 %和16. 5 %,均提示近年来肥胖人口急剧增加。

另方面,前述“关于日本人BM I的研究”组的报告中,日本BM I在30以上的肥胖者,男性为1.86 %,女性为1. 98 %,表明与欧美各国相比,日本人的发生率显著为低。而BM I在25以上的肥胖者男性占27. 5 %,女性占18. 9 %,仅达欧美人的1/ 3到1/ 2。

可见日本的肥胖人口的发生率比欧美各国显著为低,但如果看一下成人糖尿病人口,则美国白人的发生率为7%～15 %,日本为4%～12 %,并无大差异,表明日本人具有即使是轻度肥胖也容易合并疾病的民族素质。

另外,美国肥胖人口显著增加的原因,有人指出是因为美国农业部推荐的饮食生活指南有问题。同样,日本的原因是否是本国以摄取大量碳水化合物为根本的饮食体系,有必要进行研究。

四、肥胖症的诊断标准

肥胖症的定义,就是“肥胖合并以其为起因或与其相关的健康障碍,或可以预测其合并的情况,是必须进行医学减肥的病理状态,要作为一个疾病单位处理”。一直以来 ,肥胖并未作为疾病来理解,一般是被理解为糖尿病、动脉硬化等疾病群的危险因子。但是,由于最近肥胖研究的进步,明确了伴随肥胖而增加的脂肪组织,产生和分泌纤溶酶原激活因子抑制因子( PAI)-1、瘦素(leptin)、肿瘤坏死因子( TNF)2α、脂联素(adiponectin)等各种生理活性物质,且直接与疾病密切相关。为此才从医学的观点出发,采用了与“肥胖”有明确区分的“肥胖症”的定义。

虽然伴随肥胖的健康障碍存在多种,但作为肥胖症的病理状态只列出了10项(参见表1)。这些项目中,每一种都限定于通过减肥能实际改善或防止其进展的病理状态。而且,无论有无合并健康障碍,如果是高危肥胖的内脏脂肪型肥胖,就规定诊断为肥胖症。

五、内脏脂肪蓄积

1.内脏脂肪面积　为了客观评定内脏脂肪蓄积量,必须设定其标准值。日本肥胖学会肥胖症诊断标准研究委员会对约1200例施行了腹部CT检查,研究内脏脂肪量与包括糖耐量障碍在内的健康障碍的发生数。结果发现,如果内脏脂肪面积超过100cm2 ,则合并数将一直增加,所以把内脏脂肪蓄积的标准定为内脏脂肪面积100cm2。以前作者等也报告过,在冠状动脉疾病患者中,内脏脂肪面积超过100cm2的病例约占70 %,在这些病例中有多种危险因子聚集。而且,加拿大Desprès等报告,内脏脂肪面积在100cm2以下时,危险因子很少合并,如超过100cm2则危险因子合并的可能性增高。报告支持了将内脏脂肪面积的标准定为100cm2为妥。

2.腰围　在多数人群中进行内脏脂肪蓄积者的筛查时,必须选择能大体上推定内脏脂肪量的简单的身体测量指标,并设定其标准值。研究用腹部 CT法测得的内脏脂肪面积值,观察与身体测量所得到的各种指标[BM I、腰围(脐周径)、腰/臀比、腰/身高比]的相关性,发现男女都是腰围与内脏脂肪面积高度相关,并从其回归直线求得相当于内脏脂肪面积 100cm2时的腰围,在男性为84. 4cm ,女性为92.5 cm(50岁以上为90cm) ,于是将判定内脏脂肪蓄积异常的腰围标准值定为男性85cm ,女性90cm。

在WHO的标准中,则认为男性腰围在94cm以上,女性腰围在80cm以上时伴随肥胖的危险因子增加。本次日本设定的标准值与WHO的标准相比,男女恰好相反。理由之一是民族间的体形差异,特别是女性的体形欧美人与日本人不同,另外,这次设定的标准是彻底将内脏脂肪量纳入视野的腰围值,因此性别差异所致的皮下脂肪量和内脏脂肪量的不同有相当大的影响。诊断标准值必须设定具有实用性且易于普遍理解的数值,特别是筛选值应该既简单又容易记忆。从这几点考虑 ,男性85cm ,女性90cm ,就是一般人容易接受的标准值。

3.内脏脂肪型肥胖的判定　肥胖的判定以及肥胖症的诊断,要遵照一定的流程。首先将BM I在25以上者判定为肥胖,再将其中具有起因于肥胖或与其相关的需要减肥的10项健康障碍者诊断为肥胖症。再有,无论是否合并健康障碍 ,为筛查高危肥胖即内脏脂肪型肥胖要测定腰围,如男性腰围在85cm以上,女性腰围在90cm以上则判定为疑似内脏脂肪型肥胖。继之进行腹部CT检查,将脐水平断面像上内脏脂肪面积在100cm2以上判定为内脏脂肪型肥胖 ,诊断为肥胖症。

肥胖的大部分,是被称为基于营养过度的单纯性肥胖。以其他疾病为基础的继发性肥胖,其发生率很低,注意患者的外观和有无畸形、认知障碍、和性器官发育不全等 ,进行一般性检查,一般不致漏诊。

杨有竹译