作者：简荣汉 苏葵花 丘汉忠

作者单位：364000福建医科大学附属龙岩市第一医院

成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)为免疫介导性1型糖尿病的亚型，其特点是胰岛自身抗体阳性，主要指谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)和胰岛细胞抗体(ICA)。该病在高龄(≥80岁)老年人群中罕见。我院2008年发现1例，现报告如下。

患者，男，84岁。因多尿、多饮、多食、消瘦6个月于2008年6月5日入院。半年来日饮水2000~3000ml，日进食量较前增加约1倍，多次查FPG均大于11.1mmol/L，体重下降约10kg。服用格列齐特缓释片、吡格列酮治疗，症状稍改善。高血压病史2年余，最高达170/80mmHg，未用药物治疗。无特殊家族史。入院体检：T 35.8℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 108/80mmHg，BMI 17.30kg/m2，神志清楚，心肺腹未见异常，下肢无浮肿，双足背动脉、踝动脉搏动正常。血尿便常规未见异常，动态血沉12mm/h。血生化检测：白蛋白(Alb)31.6g/L、球蛋白26.20g/L、血钙2.08mmol/L、血糖6.42mmol/L、TG 0.62mmol/L、TC 4.03mmol/L、HDL-C 1.38mmol/L、LDL-C 2.65mmol/L，余均正常。血酮体阴性，甲状腺功能正常，8h UAlb小于11.30mg/L，HbA1c 14.2%。2次测有关抗体：IAA阳性(1次)，GADA阳性(2次)，ICA?120、ICA?60、ICA?40均阴性(2次)。FIns 2次分别为：57.11mU/L、9.68mU/L。FC-P 3次分别为：0.314、0.145、0.363nmol/L。肌电图检查：双侧腓浅感觉神经损害。眼底未见明显异常。入院后予常规饮食、运动指导、密切监测血糖，并用优泌乐25加吡格列酮治疗，早、晚餐前各12U。住院第8天睡前出现低血糖症状，血糖低达1.6mmol/L;经进食及静脉输注10%葡萄糖750ml，

约6小时后，血糖在4.6~11.2mmol/L之间，减少优泌乐25至10U/d(早餐前一次皮下注射)，逐步减至6U/d，但血糖又升高至8.0~14.5mmol/L,遂加量至12U/d(早餐前一次)，血糖波动于4.0~10.0mmol/L。住院2周余出院。门诊随访：患者因出现冒汗、心慌、饥饿感，自测血糖低而电话咨询，嘱优泌乐25减量，共3次;1个月后患者复诊，已自行停用优泌乐25，单服吡格列酮15mg，日一次，自测血糖(0~3次/天)，波动于5.0~10.0mmol/L之间，目前仍在随访治疗中。

讨论

患者有明显的“三多一少”症状，FPG大于11?1mmol/L，糖尿病诊断可成立。无明显家族史、既往体健、体型一般、无明显感染等，基本可排除其他特殊类型糖尿病。入院时查HbA1c明显升高，2次检测GADA阳性;结合成年起病、半年内无酮症倾向、明显消瘦等，LADA诊断可成立[1]。

LADA是在遗传易感的基础上，由环境因素触发的胰岛β细胞自身免疫性损害所致。胰岛功能呈渐进性破坏是LADA发生发展的重要病理机制。国内有研究发现，新发糖尿病GADA出现阳性的年龄分布较宽，在18～70岁之间，平均年龄45.4岁，还发现1例82岁LADA患者[2]。

LADA病程经历非胰岛素依赖和胰岛素依赖两个阶段。本例患者治疗初期未用胰岛素，用胰岛素后血糖得以控制;经强化降糖治疗后血糖降低，胰岛素需要量减少乃至停用，单用口服降糖药控制。血糖仍控制良好考虑与以下因素有关：(1)老年LADA患者临床特点更接近于2型糖尿病，保留了更多的胰岛β细胞功能[3];(2)胰岛素治疗使β细胞得到休息、减少自身抗原的异常表达、促进残存β细胞修复、诱导免疫耐受、提高Th2细胞功能及抑制β细胞凋亡等。目前强调LADA患者应尽早使用胰岛素保护残存β细胞[4];(3)LADA患者在诊断后3~5年β细胞功能呈相对稳定状态[5]，随血糖下降，糖毒性逐渐消除，胰岛功能得到恢复。

LADA患者早期临床表现与2型糖尿病有共同点，但作为一种特殊类型的糖尿病，有许多异质性。对符合LADA临床特征的高龄老年糖尿病患者应重视检测GADA等，以便及时诊断出LADA，尽早选用胰岛素治疗，尽可能挽救残存的β细胞功能，防止急性代谢紊乱的发生。