患者男，21岁。因口渴、多饮、多尿3天，恶心、呕吐半天入院。3天前无明显诱因出现口渴、多饮，日饮水量约?6 000ml?，尿量增多。半天前出现恶心、呕吐。在外院检查，随机血糖33.58mmol/L，血钾6.64mmol/L，二氧化碳结合力10mmol/L，诊断为糖尿病酮症酸中毒(DKA)，给予小剂量胰岛素静脉输注、补充生理盐水和补碱等治疗后，立即转送我院。既往无糖尿病及糖尿病家族史，无自身免疫疾病史。体格检查：体温36.6℃，呼吸急促26次/分，脉搏112次/分，血压114/52mmHg。BMI 34.0kg/m2。意识清楚，精神疲倦。均匀肥胖体型。颈部、腋窝皮肤色素沉着并伴天鹅绒样外观。呼气无烂苹果味，双肺未见异常。心率112次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。尿糖(++++)、尿酮体(+++)。动脉血气分析pH值7.2、BE-21?0mmol/L、HCO-311.2mmol/L、PO294.2mmHg、PCO226.7mmHg，血钾4.34mmol/L、血钠129.9mmol/L、血氯98.2mmol/L、CO2CP 8.3mmol/L、随机血糖26.31mmol/L、血肌酐156.0μmol/L，血淀粉酶54U/L，尿淀粉酶131U/L。确诊为DKA伴皮肤黑棘皮样改变，单纯性肥胖症。给予大量补液、小剂量人胰岛素、纠正电解质紊乱等治疗。次日病情明显好转，尿糖(-)、尿酮体(-)，动脉血气分析pH值7.4、BE-2.9mmol/L?、HCO-321.8mmol/L、PO284.2mmHg、PCO233.2mmHg，血肌酐88.0μmol/L，HbA1c 6.2%，TC 3.70mmol/L、TG 1.29mmol/L，血淀粉酶108U/L，尿淀粉酶387U/L，肝功能正常。腹部B超示中度脂肪肝，胆囊、脾、胰腺正常。查FC-P 0.02nmol/L、2hC-P 0.06nmol/L，谷氨酸脱羧酶抗体(±)、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体均阴性。补充诊断为暴发性1型糖尿病。以胰岛素泵控制血糖，10天后血糖平稳达标，16天后改门冬胰岛素三餐前和甘精胰岛素睡前皮下注射，联合二甲双胍0?5g日三次和罗格列酮4mg日一次治疗，胰岛素用量0.71U·kg-1·d-1，次日出院，FPG为6.1mmol/L，2hPG为9.2mmol/L。出院后患者一直未注射甘精胰岛素，于11天后再次发生DKA入院，查FC-P 0.04nmol/L，2hC-P 0.09nmol/L，HbA1c 9.1%，治疗5天出院。出院后以门冬胰岛素三餐前和甘精胰岛素睡前皮下注射，联合二甲双胍0.5g日三次，胰岛素用量是0.75U·kg-1·d-1。4月后随访仍以出院时方案控制血糖，患者自行将胰岛素用量减至0?50U·kg-1·d-1，体重降低18kg，颈部、腋窝处皮肤黑棘皮样改变明显减轻，复查FC-P 0.04nmol/L，2hC-P 0.03nmol/L，HbA1c 9.9%。

讨论 暴发性1型糖尿病以急骤起病、胰酶升高并缺乏胰岛相关抗体为特征[1]，被归入1B型糖尿病的范畴。该病在日本人中发现较多，国内亦有报道[2~4]，但伴皮肤黑棘皮样改变的报道少见。Imagawa等[5]提出暴发性1型糖尿病诊断应具备以下三点：(1)高血糖症状出现一周内即发展为酮症或酮症酸中毒;(2)首诊时血糖≥16.0mmol/L，HbA1c<8.5%;(3)FC-P<0.1nmol/L和刺激后C-P(胰升血糖素或餐后)<0.17nmol/L。另外可有其他特征：(1)胰岛相关抗体通常阴性;(2)发病常在一周之内，但也有患者在1~2周之内;(3)98%患者血清胰酶升高;(4)70%患者有发热、上呼吸道感染或胃肠道症状;(5)本病可发生在妊娠或分娩后。本例患者出现高血糖症状3天后入院，随机血糖33.58mmol/L，而HbA1c 6.2%;FC-P 0.02nmol/L，2hC-P 0.06nmol/L。因此，本例诊断为暴发性1型糖尿病。此外，本例还有胰岛相关抗体如谷氨酸脱羧酶抗体(±)、而胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体均为阴性，无发热及流感样症状，血、尿淀粉酶正常。

与已往报道[1~7]的暴发性1型糖尿病明显不同之处是本例呈均匀性肥胖，BMI高达34.0kg/m2，且伴皮肤黑棘皮样改变和中度非酒精性脂肪肝。这些临床特征多见于2型糖尿病或其高危人群且与严重的胰岛素抵抗(IR)相关。肥胖导致IR主要与胰岛素受体数目减少或功能障碍有关，伴代偿性高胰岛素血症，高浓度的胰岛素与皮肤棘层细胞和成纤维细胞上的胰岛素样生长因子受体结合刺激其过度生长，从而导致皮肤黑棘皮样改变。因此，肥胖患者皮肤黑棘皮样改变是IR的一个可靠标志和2型糖尿病发生的一个重要危险因素。Imagawa等[6]发现暴发性1型糖尿病在发病时BMI为20.7±3.9kg/m2，高于1A型糖尿病(18.8±2.8kg/m2)，其原因可能与前者发病时间短、体重丢失少有关。Imagawa等[1]报道11例和Tanaka等[7]报道25例暴发性1型糖尿病中BMI最大者分别是29.8kg/m2和28.7kg/m2。国内文献报道[3]的最大BMI是30.0kg/m2，因其肥胖而被误诊为DKA起病的2型糖尿病。但这些病例BMI均较本例低且未提及皮肤黑棘皮样改变。本例第一次住院胰岛素强化治疗时尽管加用二甲双胍和罗格列酮改善IR，其出院时胰岛素的用量是0.71U·kg-1·d-1，第二次出院时未用罗格列酮，其胰岛素的用量是0.75U·kg-1·d-1，均较暴发性1型糖尿病1年内平均剂量0.61U·kg-1·d-1大[8]， 也提示本例可能有IR。4月后随访皮肤黑棘皮样改变明显减轻，可能与使用二甲双胍和体重降低致IR改善有关。总之，本例患者是2型糖尿病发生的高危个体，却发生了暴发性1型糖尿病，提示该病的临床特征在酮症或DKA起病的糖尿病鉴别诊断中值得临床医生重视。

暴发性1型糖尿病β细胞功能较1A型糖尿病差，且迄今未观察到其β细胞功能有所恢复[8]，患者需终生胰岛素治疗。本例出院后11天由于未用甘精胰岛素而再次发生DKA而入院，复查FC-P 0.04nmol/L，2hC-P 0.09nmol/L，HbA1c升至9.1%，第二次出院后4月随访FC-P 0.04nmol/L，2hC-P 0.03nmol/L，HbA1c 9.9%，提示β细胞功能极差，增加了血糖控制的难度