让中国糖尿病防治工作更上一层楼   兼评“中国2型糖尿病防治指南2013年版”

　　To Promote thr Prevention and Management Diabetes in China Advance to the New Level Comment on “Guideline for Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes in Chinese 2013 Edition”

　　在年前刚闭幕的中华医学会糖尿病分会(CDS)第17次全国学术会议上，专场发布了“中国2型糖尿病防治指南”2013版征求意见稿(下简称“指南”)，正如本届CDS主任委员翁建平教授在发布会上指出“我国指南是在汇聚国内证据和参考国外证据基础上编撰的，从2003年编撰我国第1版指南开始，历经2007年和2010年第2、3版至今第4版，这一过程反映来自国内的资料越来越多，因此新版‘指南’是符合国情和疾病变迁的特征。”新版“指南”更关注临床和应用，为此重点作了以下修改：首先关于糖尿病的筛查和诊断，基于我国公共卫生资源有限，人口数量大，糖尿病预防以高危人群为重点，根据患糖尿病的风险程度，进行针对性的筛查，“指南”首次提出了《中国糖尿病评分表》，对总分≥25者进行口服糖耐量试验(OGTT)。至于糖尿病诊断指标未变，只是目前中国暂不推荐HbA1c≥6.5作为诊断指标，这是因为目前我国HbA1c作为诊断指标的证据尚不足，HbA1c检测标准化也不够。第二“指南”更加重视对糖尿病并发症的综合预防，CDS上届主任委员纪立农教授在会上就全国39家医院1684例糖尿病截肢患者的调查分析，因合并糖尿病足截肢者占28.2%，而截肢者中合并神经病变者占50.1%，肾病变者28.4%，视网膜病变者25.9%，强调对糖尿病心、脑血管合并症的综合防治，强调除血糖外综合达标：包括血压控制目标值为<140/85 mmHg(2010年版为<130/80 mmHg)，低密度脂蛋白(LDL)为<1.8 mmol/L(2010年版为<2.07 mmol/L)，甘油三酯为1.5 mmol/L(2010年版为1.7 mmol/L)。第三关于糖尿病神经病变的诊断，主要依据症状和体征，不再强调必须有神经传导速度检查(这一点还需征求神经内科医师的意见);关于代谢综合征诊断指标中的BMI改为腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm，以强调腹型肥胖的重要性;关于妊娠期糖尿病诊断标准，“指南”采用原卫生部2011年发布的行业标准，即75 gOGTT：空腹血糖值≥5.1 mmol/L，服糖后1小时≥10 mmol/L，2小时血糖值≥8.5 mmol/L，取消服糖后3小时时点，空腹和服糖后1小时或2小时有一个时点异常即可诊断，显然这些修改对临床更实用。第五关于高血糖治疗，无论是降糖治疗方案的选择还是血糖控制达标值，新版“指南”都反映了近年来国内外大型临床试验的证据，如过严的血糖达标值，增加低血糖风险不利于病人的预后，“指南”将空腹血糖控制达标值下限由2010版的3.9 mmol/l(3.9～7.2)改为4.4 mmol/L(4.4～7.0)，旨在避免由于过低空腹血糖发生低血糖的风险;在选择降糖药治疗方案方面，“指南”简化了原来“2型糖尿病高血糖治疗路径”，更突出二甲双胍作为首选一线降糖药的地位，取消了二线和三线备选药，强调二甲双胍单药血糖控制未达标时可联合用药，两种或三种药联合仍不达标时可考虑胰岛素治疗，之所以再次强调二甲双胍一线药地位，正如纪立农教授指出，大量资料显示二甲双胍良好的单药降糖效果和安全性，文献多达78945例2型糖尿病荟萃分析表明二甲双胍降糖效果优于α-糖苷抑制剂和DPP-4抑制剂，令人担心的二甲双胍乳酸酸中毒问题，经大量文献347项近10万例的荟萃分析，显示长期服用二甲双胍未增加乳酸酸中毒风险，说明何以二甲双胍受到全球青睐，而被欧美所有的指南奉为一线降糖药;新版“指南”还明确对新诊断2型糖尿病人HbA1c≥9%或空腹血糖≥11.1 mmol/L者，可直接采用短期胰岛素强化治疗，早期控制血糖消除糖毒性，保护β细胞功能。第六，“指南”将减重手术列为2型糖尿病治疗选择之一，只是适应证严于国外指南，强调BMI≥32者可考虑，BMI 28-32者慎选，BMI 25-28者不考虑，这是因为减肥手术对某些病人可暂时缓解，但长远疗效还有待证明。总之，新版指南的上述修订，使“指南”更加贴近临床和实用，必须指出：再好的指南也只是框架性的指导，具体应用时不要忘了个体化的原则，即如美国学者R. A. DeFrongo总结的个体化ABCDE五原则，即：Age、Body weight、Complications、Duration of diabetes、Expense和Expectancy of life。

　　新近发表的由宁光教授牵头的流调资料，显示我国糖尿病患病率继续攀升高达11.6%，糖尿病前期高达50.1%，可以预见随着我国改革开放的深入，农村城镇化，胖人和老龄人口的增加，妊娠糖尿病的增加，糖尿病患病人数还将上升。我国幅员辽阔，人口众多，糖尿病防控形势异常严峻，2003年编写第1版“中国糖尿病防治指南”的初衷，就是面对我国地大分散，卫生资源分布不均，特别是卫生专业人员不足和水平参差不齐的特点，想通过“指南”将防治工作规范化，以整体提高我国糖尿病的防治水平。10年来在各方努力下，我国糖尿病防治工作取得了很大的进展，“指南”在实践中经过3次修订，发挥了引导全国糖尿病防治工作的作用，2013版指南修订汇集了近年来国内外大量循证资料和前3版的经验，新版指南更贴近国情和临床实际，在今后糖尿病防治中必将推动我国糖尿病防治更上一层楼。